התערבות דיאלוגית במפגש בודד בסיוע עבודת כסאות

מאת: עומר אנדר

התערבות דיאלוגית במפגש בודד מציעה מענה ממוקד למטופלים שמעוניינים בהתערבות קצרה, ברורה, חווייתית – מבלי להתחייב לתהליך טיפולי ממושך. למרות מגבלותיו (בעיקר היעדר המשכיות), טיפול כזה עשוי לייצר שינוי רגשי משמעותי, במיוחד כאשר מדובר בקונפליקט פנימי מוגדר, שמלווה בחוויה של תקיעות. מצבים נפוצים שיכולים להתאים למפגש בודד הם למשל: עימות פנימי בין חלק פרפקציוניסטי נוקשה לחלק יצירתי וספונטני, תחושת בושה מול צורך בביטוי עצמי, פחד מהצלחה או חשש מדחייה בקשרים אינטימיים ועוד. וראיציה אחת של התערבות כזאת מכונה "Single-Session Chairwork", התערבות פרוטוקולית השואבת השראה מגישות חווייתיות ודיאלוגיות כמו תיאורית העצמי הדיאלוגי, גשטלט, טיפול ממוקד רגש וסכמה תרפיה. מאמר זה, המתבסס ברובו על עבודה של מתיו פיו בנושא זה (Pugh, 2021), יציג את הרציונל והמבנה של התערבות דיאלוגית בעזרת עבודת כסאות, ואלו ילוו בהדגמות של התערבויות טיפוליות. המאמר יכלול גם חלק תיאורטי, שיציג בקצרה את החשיבה בהגות הדיאלוגית. כמו כן, יתוארו מושגים בסיסיים של הקשבה דיאלוגית ותהליך ביסוס השערה דיאלוגית.

התערבות טיפולית במפגש בודד

טיפול במפגש בודד (מכונה גם Single Session Therapy, או SST) הוא סוג של התערבות טיפולית הכוללת היכרות, הערכה, בחירת מטרות, התערבות ממוקדת, עיבוד וסיום, והכל, כאמור, במפגש בודד. טיפול במפגש בודד תועד בספרות עוד מימיו של פרויד, אך החל לקבל תשומת לב מיוחדת ומאמצים מחקריים החל משנות ה-90 (Talmon, 1990), עם ההכרה בכך כי מספר המפגשים הנפוץ ביותר בטיפול נפשי (לפי מחקרים מסוימים) הוא מפגש בודד (ולאחריו שניים, שלושה וכן הלאה...). בנוסף, נראה כי חלק ממבקשי הטיפול מקבלים ממפגש בודד את מבוקשם (Pugh, 2021).

התערבות טיפולית במפגש בודד אינה באה להחליף טיפולים ממושכים יותר, אלא מציעה מסגרת טיפולית שונה עם אפשרויות ויתרונות ייחודיים, לצד מגבלות ברורות (בעיקר חוסר המשכיות וללא אפשרות לבצע הערכה מעמיקה). בנוסף לעדויות מחקריות על יעילותן במענה על מבחר מצבים ואוכלוסיות (למשל, Kim, Riu & Chibanda, 2023; Schleider & Weisz, 2017), ישנם כמה יתרונות להתערבויות אלו. ראשית, הן נגישות ביותר מבחינת משאבי זמן וכסף. שנית, ההתכווננות המוטיבציונית הנדרשת מהמטופלים במפגש בודד ככל הנראה מסייעת במינוף העבודה הטיפולית, וביצירת השפעה. כמו כן, המיקוד סביב עניין או בעיה ספציפיים, תוך סינון של נושאים אחרים, גם הוא מועיל ליצירת שינוי.  

דִיאָלוֹגִיּוּת

דיאלוג, במובנו העמוק, אינו רק חילופי מילים אלא מהווה מפגש חי בין צדדים מובחנים – בין מדינות, מוסדות, אנשים וגם בין חלקי עצמי פנימיים. המונח "דיאלוגיות" מציין עמדה קיומית שבה מתאפשרת נוכחות הדדית, הקשבה פעילה, והכרה באחר כבעל קול עצמאי ובעל משמעות. יסודותיה הפילוסופיים של תפיסה זו נטועים בהגותו של מרטין בובר, שעמד על ההבחנה בין יחסי אני-אתה ליחסי אני-לז, ובכך ביסס את רעיון המפגש כמרחב טרנספורמטיבי.

מה נדרש לצורך מפגש מסוג זה?

תשובה אחת לשאלה הזאת מגיעה משירתו של פאול צלאן. לפי צלאן היעלמות האני, התאיינות, מאפשרת היכרות חיה, רעננה ואמיתית, עם האחר. טענה זו עשויה להראות פרדוכסלית, הרי אם "אני" נעלם, איך יכול "אני" לפגוש את האחר. כפי שאני מבין את טענתו, צלאן מדבר על התאיינות (מלשון 'אין') מבחינת שחרור עמדות של ידע-עצמי "יבש", ועל מעבר מעמדה של יודע, לעמדה של מארח. התאיינות מבחינתו של צלאן היא פינוי מקום לאחר (בן אהרון, 2020). רעיונותיו של צלאן מתכתבים באופן עמוק עם מרטין בובר, שטען כי "כל קשר ממשי בעולם מבוסס על אינדיבידואציה [...] כי רק בה השונים זה מזה יכולים להכיר זה את זה" (שם).

עמנואל לוינס מתאר תהליך טרנספורמטיבי כהתגברות על "אני נפרד", התגברות הכוללת ויתור על תחושת חירות שנלווית לחוויה זו של נפרדות. לפי הוגים אלו, נפרדות מוחלטת היא אשליה, וויתור עליה מאפשר חיבור לממד רוחני או טרנסצנדנטי, חיבור לאנושי הכללי, ואף לאלוהות. בתהליך זה "הסובייקט של הנפרדות הופך לסובייקט של קבלת פנים", או במילותיו של לוינס, "בקבלת הפנים לזולת אני מקבל את הגבוה-מכל-גבוה, שחירותי משועבדת לו" (שם). לפי לוינס (וגם צלאן ובובר) דרכו של אדם לשינוי עמוק עוברת דרך ויתור זמני על המוכר לו, "התרוקנות" שמפנה מבטה לָאַחֵר, על מנת להתמלא במימיו, ולהתחדש.

הגות זו, פיוטית ככל שהיא, בעיני היא בעלת פוטנציאל יישומי גדול בפסיכותרפיה, ראשית בביסוס עמדה טיפולית פתוחה ומקבלת, ללא אבדן הסובייקטיביות של המטפל. שנית, בניסוח העמדה הרעיונית וההתכוונותית (Intentional) בהתערבויות דיאלוגיות, ובעבודת חלקים בפרט.

גישות עכשוויות כמו תיאוריית העצמי הדיאלוגי (Hermans, 2002) מרחיבות רעיונות אלה לתוך הפסיכולוגיה של העצמי, ומציעות לראות את האדם כמורכב מחלקי עצמי (או התמקמויות-עצמי, I-positions בשפת תיאורית העצמי הדיאלוגי), המקיימים אינטראקציה פנימית מתמדת. בדומה לאינטראקציות בין אנשים, אינטראקציות אלה מתאפיינות כמקיימות יחסי כוח, קואליציות ואופוזיציות וכדומה. מזווית דיאלוגית, ניתן לומר כי העצמי מקיים אינטראקציות מסוגים של אני-אתה, לצד אחרות מסוג אני-לז (בהן חלקים אינם מקבלים מעמד של סובייקט, מצומצמים, מושתקים, מונמכים...).

כיצד ניתן לבסס יחסים דיאלוגיים בעצמי?

עבודת כסאות והתערבות דיאלוגית

"עבודת כיסאות" (Chairwork) היא שיטה חווייתית בפסיכותרפיה שבה נעשה שימוש בכיסאות ובמיקומם במרחב, על מנת לסייע למטופלים לקיים דיאלוג מדומיין בין חלקי עצמי שונים ועם דמויות בחייהם (אנדר, 2022א). השימוש בעבודת כסאות מאפשר למטופלים לדבר מתוך חלקי-עצמי שונים, בגוף ראשון ("אני..."), כמו גם לדבר ישירות אל חלקים ("את..."), וליצור אינטראקציות משמעותיות. ההתמקמות בכיסאות, והמעבר בין חלק אחד לאחר, כוללים בדרך כלל תנועה פיזית במרחב (Pugh, Belle & Dixon, 2021).

עבודת כסאות מקורה בפסיכודרמה ובתרפיית הגשטלט, והיא הוטמעה ופותחה בגישות שונות בפסיכותרפיה מאז שנות ה-80 ועד ימינו. פיתוחים אלו כוללים עבודה עם בעיות שונות, לרבות דיכאון, חרדה, התמכרויות, אובדן וטראומה, לצד התערבויות שמיועדות לצורך של פיתוח איכויות, כגון חמלה, סליחה ותחושת משמעות (Pugh, 2021). עבודת כסאות, כשיטה חווייתית בפסיכותרפיה, מכילה עקרונות ליבה, משימות טיפוליות שונות, התערבויות ממוקדות תהליך ויישומים ספציפיים (אנדר, 2022א,ב,ג; Pugh, & Belle, 2020). נתאר כעת כמה מרכיבי בסיס לשיטה, כפי שמציע פיו (Pugh, 2021).

1.      עקרונות ליבה לעבודת כסאות: ריבוי-עצמי, חילופי מידע וטרנספורמציה

העקרון הראשון בעבודת כסאות מניח כי העצמי מורכב מחלקים שונים. עקרון ריבוי-עצמי מציע כי העצמי בנוי כמעין חברה או קהילה, בה לחלקים השונים ישנה מידה מסוימת של אוטונומיה. גישות שונות מניחות ריבוי-עצמי, ומציעות הגדרות ותיאורים שונים. בפריזמה של התערבות במפגש בודד ישנה כאמור המגבלה של קוצר הזמן והיעדר אפשרות להערכה מעמיקה, ובשל כך, על מנת לעבוד עם חלקים, מועיל לנקוט בגישה "רכה" בבחירה מה נחשב כחלק בעצמי. פיו (Pugh, 2021) מאמץ את גישת העצמי הדיאלוגי (Hermans, 2004), שבוחנת את העצמי במונחים נרטיביים ופנומנולוגיים.

עקרון שני בעבודת כסאות מניח כי חלקים בעצמי מסוגלים להחליף ביניהם מידע, ובכך לקיים יחסים דיאלוגיים. לפי עקרון זה, חלקי עצמי מסוגלים לדבר ולהקשיב אחד לשני. פעילות זו היא חלק מן ההתפתחות התקינה של האדם. פעוטות וילדים קטנים נוהגים לדבר עם עצמם, ואף עם דמויות מדומיינות, כחלק מתהליך טבעי של התפתחות קוגניטיבית. שיח זה הולך ונעשה סמוי עם התבססות של נורמות חברתיות, אך נשמר במהותו באופן כזה או אחר. דיבור עצמי הוא גם דרך לניהול עצמי, לוויסות, כמו גם לביקורת. כמה שאלות מעניינות ורלוונטיות לחקירה של שיח זה הן "איך אתה מתקשר עם עצמך?", "איך נשמע השיח הפנימי שלך?", "שמת לב אם אתה נשמע אחרת לפעמים, מבפנים?", "שמת לב אם יש לך צורות אחרות, לא מילוליות, של תקשורת שלך עם עצמך? כמו דימויים, תמונות, תנועות גוף וכו'?".

אינטראקציות פנימיות בין חלקים בעצמי מכילות יחסי כח, כמו אינטראקציות רבות בין אינדיווידואליים או קבוצות. חלקים יכולים לשלוט באחרים, לרדות בהם או להשתיקם. ביקורת עצמית עשויה להיות תופעה כזאת, כאשר חלק אחד תוקף חלק אחר, בשיח שבדרך כלל הוא חד כיווני. מצבים כאלה לרוב מאופיינים במעברים בין מצב בו האדם מגלם את החלק הביקורתי, מפנה כעס כלפי העצמי, לבין רגעים בהם הוא חווה כאב, ומזדהה עם חיצי הביקורת. דיאלוגים תקולים עשויים להגיע במגוון צורות וסוגים, כאשר הנפוצים שבהם מגלמים קונפליקט, השתקה (או דיאלוג חד-קולי, מונוליטי) וכאוטיות. הקשבה דיאלוגית כוללת שימת לב "למוסיקה" של השיח הפנימי, למקצב, להרמוניה או דיס-הרמוניה, לקיטועים נרטיביים וכו'. אנחנו רוצים לשמוע את כלי הנגינה השונים (חלקים), אך גם את המוסיקה בכללותה (השיח, היחסים הדיאלוגיים).

העקרון השלישי בעבודת כסאות מניח כי אינטראקציות בין חלקים מעצבות את החוויה, ואחראיות לשינויים בעצמי. מזווית זו ניתן לומר כי שינויים משמעותיים בעצמי הם תוצר של שינויים בשיח בין חלקים, שינויים של חלקים בעקבות השיח, ויצירה של חלקים חדשים. בתיאורית העצמי הדיאלוגי סוג חשוב של חלקים מחוללי שינוי בעצמי מכונה "מחולל" (Promoter). עצמי חומל (בשפת טיפול ממוקד חמלה) או בוגר בריא (בשפת סכמה תרפיה) הם חלקים מחוללי שינוי, מכיוון שהם מכתיבים צורה של שיח פנימי שמשנה את אופן ההתייחסות לכלל החלקים במערך, או חלק משמעותי בו. טיפוח וביסוס של חלקים כאלה הוא מטרה מרכזית בעבודת כסאות (Kellogg, 2015; אנדר, 2022א). מטרה נוספת היא חיזוק של חלקים, בייחוד חלקים מוחלשים, לא מפותחים-דיים או מושתקים, הנמצאים ביחסים דיאלוגיים תקולים. בטיפול הקוגניטיבי הקלאסי, למשל, עובדים באופן ממוקד לחיזוק החשיבה הרציונלית – חלק רציונלי בעצמי. ב-ACT, לעומת זאת, נעשית עבודה על חיזוק של ערכים ופעולה מחויבת – חלקים "ערכיים", לצד חיבור לעצמי הקשרי – חלק מחולל (Promoter) בעל איכויות של ריחוק מיטיב והתבוננות שקטה. שינוי דיאלוגי נוסף בטיפול הוא פתרון של קונפליקטים פנימיים – פיוס בין חלקים (Pugh, 2021).

2.      תהליכים בעבודת כסאות: הפרדה בין חלקים, אקטיבציה ודיאלוג

שלושת עקרונות הליבה באים לידי ביטוי דרך שלושה תהליכים משלימים. ראשית, מזהים את החלקים הרלוונטיים לעבודה הטיפולית, ומייצרים ביניהם הפרדה. הפרדה נעשית באמצעות ניסוח מילולי שלהם, שלעיתים כוללת בחירת כינוי, ובאמצעות התמקמות שלהם בחדר או על גבי כיסא. הפרדה היא תהליך קריטי לעבודה עם חלקים. כפי שהפרדות (אינדיווידואציה) היא תהליך פסיכולוגי שבו אדם הולך ומבסס את הסובייקטיביות והאינדיווידואליות שלו, כך הפרדה של חלקים מייצרת תנאים הכרחיים להיכרות עמם. כפי שטקסט ללא סימני פיסוק יהיה קשה לפיענוח, כך עבודה עם חלקים ללא הפרדה צפויה להיות עקרה. מעבר לכך, בתהליך ההפרדה האדם נעשה "נבדל" מן החלק, שטרם לכן היה "מעורבב" עמו. אם מדובר בחלקים המייצרים סבל, הבדלה זו צפויה להביא להקלה ולעורר תקווה. הפרדה מכינה את השטח לחילופים של מידע, בדרך ליצירה של דיאלוג.

שנית, לאחר הזיהוי וההפרדה, יש לעורר אקטיבציה בחלקים הרלוונטיים. בעבודת כסאות אקטיבציה נעשית באמצעות התגלמות (Embodiment) – המטופל עובר לכיסא נפרד ומגלם את החלק שנבחר, או באמצעות האנשה (Personification) – המטופל מדמיין את החלק שנבחר על כיסא נפרד (נשאר במקומו וצופה בחלק או מדבר אליו). התגלמות בדרך כלל נחווית כעוצמתית יותר, אך במקרים מסוימים נעדיף להימנע משימוש בה, בעיקר כאשר ישנו סיכון של הצפה, קושי בשיתוף פעולה או במקרה שהחלק שנבחר הוא דמות פוגענית מחייו או עברו של המטופל.

לאחר שהופרדו החלקים ונוצרה אקטיבציה, חלקים מוזמנים לערוך דיאלוג אחד עם השני או עם המטפל. הדיאלוג נעשה באופן של שיח כאן-ועכשיו, בגוף ראשון ("אני") או שני ("אתה").

3.      יישומים ותהליכים ספציפיים בעבודת כסאות

עבודת כסאות היא שיטה שמקורותיה הפיכו בה רוח של יצירתיות, ספונטניות ונוכחות ברגע (אנדר, 2022ב), ומטפלים עשויים לעשות בה שימושים יצירתיים שונים וייחודיים. העקרונות והתהליכים שתוארו עד כה הם רק קווי מתאר כלליים, היוצרים מעין זירה רחבה, בה יש מקום למשחקיות והמצאה, חקירה וגילוי. לצד זאת, ישנם מספר תהליכים או יישומים ספציפיים נפוצים בעבודת כסאות.

סקוט קלוג הציע כי היישומים השונים בעבודת כסאות ניתנים לתיאור בעזרת מטריצת ארבעת הדיאלוגים (Kellogg, 2015), המשמשת גם כמעין מפה טיפולית לזיהוי ההתערבות הדיאלוגית המתאימה. המטריצה מבדילה בין יישומים עם חלק אחד (כיסא אחד) או עם מספר חלקים. הבדלה נוספת היא בין דיאלוג פנימי (חלק בעצמי) לעומת דיאלוג חיצוני (בדרך כלל חלק המייצג דמות חיצונית). חלוקה זו יוצרת מטריצה של 2X2, כאשר בכל תנאי ישנם מספר יישומים ספציפיים (ראו תרשים למטה):

השמעת קול 

השמעת קול נבחרת כאשר מופיע חלק שאינו נשמע, מוחלש או מושתק, ויש צורך בהעמקה על מנת להכיר אותו ואת מסריו וצרכיו. סביה נוספת לבחור בהשמעת קול היא לצורך ראיון של חלק, בפרט חלקים בעלי נוכחות הרסנית, ביקורתית, הגנתית או חרדה. בנוסף, בחירה בהשמעת קול נעשית גם כאשר ישנו צורך להדגיש רצונות או צרכים, ולבסס בכך עמדה המחוברת לערכים וכוונות בעלות משמעות, למשל כמו הנכחה של חלק שמעוניין לחדול בהתנהגות הרסנית.

מסירת עדות

סוג דיאלוג זה מיועד בעיקר למצבים בהם הטופל מדווח על אירוע או סיפור מעברו, אשר לא סופר או לא נשמע בעבר, וישנו צורך בתוקף חיצוני שלו. חוויות טראומה, אירועי חיים מוקדמים קשים, חסכים וכו', כמו גם נראטיב של תקופה שלא נחשף בעבר לאור בושה, אשמה או חוסר בקהל אוהד.

דיאלוג פנימי

סוג דיאלוג זה עוסק באינטראקציה ישירה בין חלקים, בין צדדים של דילמה, לצורך הפרכה של אמונות או מחשבות, או לצורך חיזוק והזנה של חלק אחד על ידי חלק אחר. יישום זה עשוי לכלול מספר רב של חלקים, והוא לרוב דורש מיומנות רבה יותר מצד המטפל ביחס לשאר היישומים.

יישום זה של דיאלוג חיצוני כולל התייחסות ישירה לדמויות משמעותיות מחייו של המטופל, מן העבר, ההווה והעתיד, והוא נבחר לרוב כאשר ישנם סימנים של "יחסים לא פתורים" עם דמויות, ובפרט כאלה שלא ניתן לנהל עמן דיאלוג במציאות (או שדיאלוג ממשי עמן עשוי להניב השלכות לא רצויות). זה גם יישום שמאפשר עבודה על אבל ופרידה, כמו גם הרחבת ההבנה האמפתית והחלמה כלפי דמות האחר.

מטריצת ארבעת הדיאלוגים (Kellogg, 2015) – מפה לבחירת התערבויות דיאלוגיות.

מתיו פיו (Pugh, 2021) מפרט מבחר של פרוצדורות אפשריות במסגרת עבודת כסאות:

ראיונות – תהליכים בהם מטופל מגלם חלק בעצמו, בעוד המטפל שואל שאלות המכוונות היכרות עם מקורותיו ההיסטוריים של החלק, נסיבות הופעתו, הפונקציות שהוא מגלם, האופן בו הוא מתגלם בחייו של המטופל ויחסו כלפי המטופל. ניתן לראיין חלק על מנת ללמוד על יחסיו עם חלקים אחרים. כמו כן, ניתן לראיין גם דמויות של אנשים בחייו של המטופל, אתם המטופל מגלם.

דיאלוגים – תהליכים בהם מייצרים שיח בין חלקים שונים, או בין המטופל לדמויות חיצוניות. ניתן לייצר דיאלוג גם עם מושגים מופשטים, בעלי תפקיד משמעותי בחוויה של המטופל, כמו למשל "כאב", או מחלה, "אלוהים", "מדינה" וכו'.

גילום סצנות – פרוצדורות של שחזור או יצירה של סצנות בעלות חשיבות ביצירה של חלקים, כאלה שחסרה בהן נוכחות של חלקים או יש צורך בשינוי יחסי הכוח בין החלקים. בגילום של סצנות המטפל לרוב משתתף בגילום החלקים, כאשר המטופל לעיתים מתמקם (בסיוע המטפל) כבמאי. ואריאציות יצירתיות של גילום סצנות הן שחזור חלומות או סצנות מדומיינות. בנוסף, ניתן להיעזר בפרוצדורה של גילום סצנות כהכנה של מטופלים לקראת סיטואציה ממשית (Behavioral Rehersal).

מיפוי – פרוצדורות העושות שימוש בכיסאות ומיקומם על מנת לתאר יחסים בין חלקים, ולהמחיש תהליכים פנימיים או בין אישיים לצורך המשגה ויצירת מרחק התבוננות. מיפוי חלקים באופן זה גם מאפשר דיון על היחסים ביניהם תוך שימוש במרחק ומיקום הכיסאות. כך לדוגמה, כיסאות הממוקמים עם הגב זה לזה יכולים לייצג חלקים מנוגדים או מסוכסכים באדם, בעוד שחלק מושתק או מנותק יכול להיות ממוקם מחוץ לחדר או מאחורי מחיצה, בעוד חלקים אחרים, קולניים ודומיננטיים יותר, נשמרים במרכז החדר.

מתן עדות – חלקים שונים באדם מחזיקים מידע ונרטיבים שונים. פרוצדורות של מתן עדות מאפשרות לחלקים בעצמי לספר את סיפורם במעמד של מתן עדות. לא פעם מטופלים חושפים מידע בטיפול שלא חשפו מעולם, או שלא נינה להם הזדמנות מספקת לפרוט אותם ולהביע אותם באופן רגשי וישיר. ניתן להציע במצבים אלה כיסא נפרד למוסר העדות. לעיתים קשה לספר חוויות קשות מן העבר בגוף ראשון, בין אם בשל הצפה שמאיימת להגיע, או בין אם ניתוק מן הרגש. על כן ניתן גם להציע למוסר העדות, לספר את הסיפור בגוף שלישי, כמו סיפור אגדה, ובהמשך, בגוף שני מול כיסא נוסף. באפשרות זו (גוף שני) המטופל מספר לכיסא הריק מה הוא – זה שנמצא בכיסא הריק – חווה ("לפני שנתיים עברת תאונת דרכים קשה.."). ניתן גם להוסיף כסאות המייצגים דמויות אחרות בסיפור, על מנת להעשיר את הפרספקטיבה, לקבל מידע, או להשיג ריחוק-מיטיב שיאפשר עיבוד נוסף.

התבוננות – התבוננות בעבודת כסאות היא מעבר ממצב בו מתנהל דיאלוג בין חלקים המחליפים מידע אחד עם השני, למצב בו האדם נע ומתמקם מעל חלקים, מעל השיח, לפעמים פיזית – בעמידה, וצופה בנעשה. לקיחת עמדה של צופה מאפשרת השגת ריחוק מיטיב, המאפשר רפלקציה, חשיבה יצירתית, וויסות רגשי ופיתוח חמלה כלפי חלקים.

4.      מיומנויות תהליך

מיומנויות תהליך הן התערבויות המיושמות תוך כדי עבודת כסאות, ומטרתן להגביר את ההיענות של המטופלים לשיטה, ואת היעילות שלה. אלו כוללות התערבויות שמיועדות להעמקה רגשית, כמו הדגשת אמירות משמעותיות של המטופל, ואף הקצנה שלהן, לצורך הדגשת המסר, שימוש בדימויים ושפה פשוטה, הזנה של משפטים (שהמטפל מציע למטופל לומר) ואמירות של תיקוף עצמי וביטוי רצונות. שימוש בדמיון הוא מיומנות נוספת המסייעת ליצירת מגע מוחשי עם חלק או דמות, ולהביא לעוררות רגשית רצויה, כך למשל ניתן לבקש ממטופלים לדמיין את החלק או הדמות, ולתאר אותה בפירוט, ובכך להנכיח אותה. שמירה על מסגרת הדיאלוג כוללת סיוע למטופל לדבר מתוך החלק שנבחר, ולצמצם מעבר בין חלקים, כמו גם שמירה על פנייה ישירה אל חלק או דמות, ולצמצם זליגה של הדיאלוג בחזרה לשיחה רגילה. מיקוד בתחושות הגוף במנח ובתנועה מאפשר לזהות חלקים, ומחוות האופייניות להם. אפשר לבקש ממטופלים להגביר את המחוות או להדגיש אותן, לדבר בקול שיתאים לחלק או לדמות וכו'. מיקוד בתחושות הגוף מסייע גם להעמקה לתוך חלקים רגשיים, לא מילוליים, ותוך כך לסייע ביצירת מגע עמם, ולתת להם מילים. זיהוי והבעה של צרכים מאפשר שינוי במאזן הכוח בין חלקים, כאשר ישנם חלקים מוחלשים. התערבויות אלה, ועוד רבות אחרות, הן חיוניות לתהליכים בעבודת כסאות, וכאמור, נמצאו במחקרים כמגבירות יעילות והיענות (אנדר, 2022ב; Pugh, 2021).

הקשבה דיאלוגית ופיתוח השערה דיאלוגית

עבודה דיאלוגית מתחילה במפגש עם רצונו של המטופל לעבוד על נושא או בעיה. לרוב נפתח בשאלה "על מה היית רוצה לעבוד היום?", "יש נושא או בעיה שהיית רוצה עזרה אתה?" וכד'. בכך אנחנו רוצים לעורר במטופל משאבים – חלקים בריאים של מודעות, אחריות והתכווננות לצורך שינוי מיטיב. בעוד המטופל משיב להזמנה הזו המטפל מאזין "בהקשבה דיאלוגית", הקשבה נוכחת ופתוחה, ששמה דגש ליחסים בין חלקים שונים בתוכן המילולי והבלתי מילולי. יחסים אלו עשויים להיות יחסים של קונפליקט, מחסור, עודפות, ספק, טענה ועוד. תוך כדי האזנה, יתפתחו השערות דיאלוגיות – אילו חלקים משתייכים למרחב הדיאלוגי שנפרש, ומה היחסים ביניהם. השערה דיאלוגית היא שאלה פתוחה, שאינה בהכרח מחפשת מענה, אלא כיוונים של בחינה סקרנית.

כמה דוגמאות להמחשה:

"אני מצליחה לעמוד באחריות שיש לי בחיים בתחומים שחשובים לי, אבל אני מרגישה שאני לא שמחה כמו שהייתי רוצה להיות"

השערה דיאלוגית: ישנו ביטוי לחלק שמחזיק אחריות, ואומר "אני עושה את כל מה שמוטל עלי". חלק נוסף מבטא היעדר שמחה, כמו אומר "אז למה אני לא מרוצה?". מחשבה אחת אפשרית היא סביב האחריות והקשר שלה לשמחה – האם החלק שמחזיק אחריות דומיננטי מדי, עד כדי שאינו מאפשר לחלקים אחרים, אולי של ספונטניות, יצירה, הומור וחופש, להתממש? נראה כי ישנו מצב של יחסי כוח לא מאוזנים.

"יש לי בת תינוקת מתוקה, שחיכיתי לה שתגיע לעולם. רציתי להיות אמא. אבל אני לא מסוגלת להרגיש אליה אהבה, לא כמו שאמא צריכה להרגיש... אני חושבת שזה קשור למוות של אבא שלי"

השערה דיאלוגית: התבטאות זו מורכבת יותר מבחינה דיאלוגית מן הקודמת. ישנו ביטוי של חסר – חוסר ברגש אהבה (או אהבה כפי שהייתה מצפה להרגיש), ומולו הרצון להיות "אמא אוהבת". ישנו ביטוי של ציפייה חברתית ("איך אמא צריכה להרגיש"), שאולי נושא אשמה לאור החוסר ביכולת להתממש בתור "אמא אוהבת". יתכן והוא דומיננטי מדי, ומסתיר חלק שמחזיק כאב על החוסר הזה. חלק נוסף מדבר על אבדן של אב, ופותח מקום להשערה על רגש אהבה שאולי כלוא בכאב על אבדן האב, שיתכן ולא עבר תהליך מספק של אבל. האם היעדר האפשרות לבוא במגע עם חלק של "אמא אוהבת" (חלק שמסוגל לחוש רגש חי של אהבה) קשור להיעדר הפיזי של האב, ונוכחות של חלק שקשור קשר הדוק להיעדר זה?

"נשאר לי רק חלק קטן להשלים בחובות שלי לתואר, כדי שאוכל להתקדם הלאה, אבל אני לא מצליח לגרום לעצמי להגיע לזה. כל פעם אני מוצא דברים אחרים או נתקע מול מסך ריק... בינתיים אני תקוע אצל ההורים"

השערה דיאלוגית: כאן יש ביטוי, רפה מעט, של רצון לסיים חובות לימודיים, אך משהו תוקע – חלק אחר. מהו אותו חלק שתוקע? מה יש לחלק הזה לומר על המשמעות של לסיים את החובות ללימודים? האם זה קשור ליציאה מבית ההורים? האם ישנו חשש מהצעד הבא, מהמשמעות של עזיבת הבית? "הרצון" לסיים את החובות אינו נמצא בשיח עם החלק שתוקע, ישנו נתק תקשורתי בין שני החלקים, כאשר החלק שמכתיב את הקצב, "החלק התוקע", אינו מציג את עצמו במילים.

מבירור ההשערה להתערבות הדיאלוגית

השערה דיאלוגית היא מעין המשגה פנומנולוגית-נרטיבית: היא נשענת על המידע שמתגלה במפגש בזמן אמת, "הסיפור" שנוצר סביב מידע זה, והחיבור שלו לתלונה או בקשה של הפונה. הטפלת מאזינה ושוזרת את הדברים, וכאשר נוצרה אצלה השערה מנוסחת היא מציעה אותה לפונה באופן של שיקוף טנטטיבי ובירור:

"אני שומע שזה כמו שיש בך חלק שנושאת עליה את כל האחריות, ומצליחה לעמוד במשימות, אבל גם אומרת "אז למה אני לא שמחה". ואני תוהה לגבי החלק הזה, איך זה עבורה לשאת את האחריות וכמה מקום נשאר לה לדברים אחרים. אני גם שומע שיש חלק שאומר לך משהו לגבי התפקידים שלך, האחריות שעליך לקחת, ואני תוהה גם לגביו, ואם המסרים שלו איכשהו משפיעים על האפשרות להרגיש שמחה ושחרור בחיים. זה נשמע לך הגיוני? קשור לדברים שאת חווה?"

תגובת המטופלת לדברים תסייע בחידוד ההשערה וגיבוש ההתערבות הדיאלוגית לאורה. אם היא מאשרת את הדברים, ניתן לעבור לשלב הבא, ההתערבות הדיאלוגית החווייתית. במקרה הזה ההתערבות צפויה לכלול דיאלוג פנימי בין החלק הנושא את הציפיות והדרישות, לבין חלק שעושה את מה שמצופה ממנו, אך נותר ללא שמחה. דרך אחת להתחיל את המהלך היא להושיב על כיסא ריק את החלק "שעושה את מה שצריך", ולאפשר לה לספר על כל הדברים שהיא עושה, האחריות שהיא ממלאת, בהצלחה, ומה נותר בה "בסוף היום".

יתכן ומתוך דבריה, יעלה, בגלוי או בסמוי, כאב. המטפל ישקף באמפתיה את הכאב, יסייע בתמלול שלו, בהחייאת הרגש הכרוך בו, ובביטוי הצורך והרצון (במקרה הזה אולי בחופש, ספונטניות ומנוחה). סביר שתוך כדי השיח יעלה גם החלק של הציפיות והדרישות. כאשר זה יקרה, המטפל יסייע בהפרדה של החלקים בכך שיסמן את הופעת החלק הנוסף, ויבקש מהמטופלת לעבור לכיסא אחר, ומשם להשמיע את קולו.

במקרה הזה, המטפל יסייע לחלק "האחריות" להביע את הדרישות או הציפיות שלו באופן חי, ישיר וברור. הוא יעודד את המטופלת לעשות זאת באופן שבו הדברים נשמעים "מבפנים" (תוך שימוש מושכל בטון הקול, מנח גוף, מימיקה). לאחר מכן, הוא ינחה אותה לשוב לכיסא של החלק הקודם, זה "שעושה את כל המוטל עליה", וינחה אותה לשים לב לאופן שבו היא חווה את היחס של החלק מייצג את הציפיות ודרישות, לפנות אליו ולומר לו את כל שעל ליבה. המטפל יסייע לה לעשות את זה באופן ישיר, ובמידת הצורך בעוצמה.

תהליך זה עשוי להמשך מספר סבבים, עד אשר נראה כי נשה שינוי משמעותי ורצוי ביחסים הדיאלוגיים, ובכל אחד מהצדדים בהתאם. שינוי כזה עשוי להראות כהתחזקות של הצד שחסר לה שמחה, עם הופעה של כעס אסרטיבי וניסוח של רצונות. במקביל, התרככות או התגמשות של צד "הדרישות". כיוון נוסף שמהלך זה עשוי לקחת הוא הבנה לגבי מקורות החלק הדרשני, כהפנמה של מסרים סביבתיים או של דמויות הוריות, למשל. במקרה כזה, השיח עלול להשתנות לדיאלוג חיצוני, כאשר השיח יעשה מול דמות ההורה.

מדיאלוג אופקי לדיאלוג אנכי – זימון חלק מתבונן

לאחר שהושלם מהלך דיאלוגי כזה (דיאלוג אופקי), המטפל מזמין את המטופלת לעבור לעמדה מתבוננת, ולצפות בסיטואציה ממבט על. תנועה זו, הכוללת לרוב בקשה מהמטופלת לעמוד ולהתמקם מחדש. המטופלת מוזמנת תוך כדי התמקמות זו מעט לנוע בחדר, להתחבר לגוף הבוגר שלה, למתוח את השרירים, להביט בחדר וכו'. כל אלה מזרימים מחדש משאבים של ויסות, ערנות ומטא-קוגניציה. ההתמקמות מעל הסיטואציה (ולעיתים לצד המטפל, כמעין קבוצת חשיבה) וצפייה "בחלקים שניהלו שיח" עד לפני רגע, מאפשרת עיבוד של הדברים. המטפל מסייע למטופלת להתחבר לחלק המתבונן, המיטיב והבוגר שלה בכך שהוא מציע את עזרתו בעיבוד הדברים, מזכיר חלקים חשובים ומחבר אותם לתלונה או בקשה הראשונית. הוא עשוי להציע לה לשים לב איך היא מרגישה כלפי החלקים השונים שהופיעו, מה היא רוצה עבורם או מהם, וכיצד הייתה רוצה לשנות את הדברים בהמשך. הוא עשוי לעודד אותה לקחת עמדה התכוונותית (Intentional), ולהזין אותה באמירות טנטטיביות של רצון וכוונה ("אני לא מוכנה לוותר על החופש שלי", "אני כבר לא גרה בבית שלך ולא חייבת להיות כפופה לחוקים שלך", "אני קובעת לי ערב חופשי החל משבוע הבא!" וכד'). במקרים מסוימים הוא עשוי לעודד אותה להצהיר על שינוי ולהתחייב כלפי עצמה (דרך אמירה או חוזה כתוב למשל).

מדיאלוג אופקי לדיאלוג אנכי: דיאלוג אופקי הוא שיח בין שני חלקים או יותר, כאשר כל צד בדרך כלל מוסר את המידע שלו, מאזין ומגיב למידע של החלק האחר. דיאלוג אנכי הוא מעבר לעמדה מתבוננת, מטא-קוגניטיבית, וכולל בעיקר ארגון של המרחב הדיאלוגי "מלמעלה", ללא שיח ישיר בין חלקים.

שיקולים בהתערבויות דיאלוגיות במפגש בודד

התערבויות חווייתיות, ועבודת כסאות בפרט, מעצם טבען הן מעוררות רגשית. מטופלים מוזמנים לגלם חלקים בעצמם ולנהל דיאלוג עם דמויות באופן ישיר. מטופלים מוצאים את עצמם משוקעים (Immersed) בתוך התהליך, וחווים אותו בעצמה. זה חלק מקסמה של עבודה דיאלוגית, ומה שהופך אותה ליעילה וזכירה. לצד זאת, זה גם מעלה כמה אתגרים ושיקולים קליניים ספציפיים, כגון רמת מוטיבציה ושיתוף פעולה, משאבים זמינים ותחושת בטחון בעת המפגש. כאשר מדובר על מפגש בודד, שיקולים אלה הם קריטיים, ויש להעריך – ולהיערך בהתאם.

התערבות במפגש בודד כוללת בדרך כלל שיחה טלפונית מקדימה, מעמיקה יותר משיחות מקדימות סטנדרטיות טרם התחלת טיפול. על מנת לקבוע אם התערבות של מפגש בודד היא מתאימה יש לברר על נסיבות הפניה, והאם ישנו נושא ספציפי וברור-דיו לפונה, שניתן יהיה להתייחס במסגרת של מפגש בודד. יש לברר לגבי הציפיות של הפונה מן המפגש ולגבי רמת הדחיפות. כמו כן, יש לבקש מידע על מצבו הנוכחי של הפונה, כולל מצב משפחתי, תעסוקתי ורפואי ורקע של טיפולים נפשיים בעבר. מטרות השיחה, מעבר לקביעת החוזה של מפגש בודד והבנה ראשונית של הצורך, ה הבנה של המשאבים של הפונה, רמת היציבות והתמיכה הקיימות, ורמת הבהירות של הדילמה או הנושא.

לאחר השיחה הראשונית, מומלץ למסור לפונה דף מידע ושאלון פנייה (מצורף בתחתית המאמר בתור קובץ). דף המידע כולל הסבר כללי על מסגרת ההתערבות (משך המפגש ואופיו), הסבר קצר על התערבות דיאלוגית (או על עבודת כסאות) הכולל תיאור של עקרון הריבוי בעצמי ושיח בין חלקים. שאלון הפנייה כולל, לצד פרטים אישיים סטנדרטים (שם, גיל, מצב משפחתי), שאלות המסייעות לנסח את הנושא או הבעיה באופן דיאלוגי. ישנה הזמנה של הפונה לאתר צדדים שונים לבעיה, לתאר אותם, ולמעשה להתחיל את התהליך הדיאלוגי באופן ראשוני עם עצמו, בעזרת השאלון.

פרוטוקול גנרי להתערבות דיאלוגית במפגש בודד (Pugh, 2021)

מת'יו פיו מציע סדר פעולות גנרי להתערבות דיאלוגית במפגש בודד בסיוע עבודת כסאות. פרוטוקול זה כולל מספר שלבים מהותיים וקבועים, ושניים שיש ליישמם במקרה הצורך:

1.      הכנה מוקדמת

העבודה מתחילה לפני המפגש, באמצעות שאלון קצר בו המטופל מתבקש לנסח את הקונפליקט הפנימי עמו הוא מתמודד, מהי מטרת הפגישה ומהם "הקולות" או "החלקים" המעורבים בתוכו. המטפל עורך על בסיס זה השערה דיאלוגית מוקדמת, שמאפשרת למקד את ההתערבות כבר מראש. שלב ההכנה חיוני לחיסכון בזמן, ויוצר כוונון מוקדם ואקטיבציה רגשית.

2.      פתיחה וחימום רגשי

בתחילת המפגש המטופל מתאר את הקושי, והמטפל משתף אותו בהשערת העבודה. מבוצעת אקטיבציה רגשית קלה של החוויה, דרך שיחה פתוחה או דמיון מודרך, ומוצג רעיון "המרכז" – עמדת תצפית פנימית, ניטרלית, אליה ניתן לשוב במהלך העבודה במידת הצורך. מטרה מרכזית כאן היא בניית ברית טיפולית מהירה והכנה לעבודה דיאלוגית.

3.      פגישה עם "המגן הפנימי" (ליישום במקרה הצורך)

החלק שמופיע ראשון בעבודה הוא פעמים רבות חלק מגונן – כמו מבקר פנימי, ספקן, או קול שמבקש "לא להרגיש יותר מדי". המטופל מוזמן להתיישב בכיסא ולהביע את עמדתו של החלק הזה. העמדה של המטפל היא אמפתית ולא שיפוטית, מתוך הכרה בכך שגם קולות נוקשים נושאים כוונות הגנתיות. יצירת קשר עם החלק המגונן היא תנאי להעמקה רגשית בטוחה.

4.      בירור דיאלוגי

לפני ההעמקה, נעשה מיפוי קצר: איזה חלקים פעילים? איזה רגשות עולים? מה כל צד רוצה? ניתן לבצע דיאלוג פנימי ראשוני, ריאיון לחלקים, או מיפוי רגשי של הקונפליקט. שלב זה מסייע בהבהרת מוקד העבודה ומונע פיצול או הצפה.

5.      התערבות חווייתית ממוקדת

כאן מתבצעת עבודת הכיסאות המרכזית: המטופל נע בין הכיסאות, מגלם כל צד בדיאלוג הפנימי, מבטא רגשות וצרכים, ולעיתים מגלה חוויות עומק לא צפויות – כמו פגיעות, כמיהה, או כאב ישן. תפקיד המטפל הוא ללוות את הדיאלוג, לשקף, לשאול שאלות שמאפשרות תנועה, ולעודד טרנספורמציה במערכת היחסים בין החלקים.

6.      עיבוד רגשי מעמדת עד

לאחר העבודה הרגשית, המטופל מוזמן לחזור ל"מושב המרכזי" – עמדה מתבוננת ומכילה – ולתאר את שחווה. זהו שלב של עיבוד קוגניטיבי-רגשי, המשגת תובנות, ולעיתים אף התרגשות מחוויית החיבור בין החלקים. חלק זה חשוב ליצירת תחושת שלמות ובעלות על התהליך.

7.      סיום והטמעה (ליישום במקרה הצורך)

בסיום, המטופל מוזמן לנסח לעצמו משפט מפתח או החלטה לקחת הלאה. לעיתים מבוצעת "חזרה" על הסצנה מתוך עמדה חדשה. ניתן גם להציע לו הקלטה של הדיאלוג או יומן לסיכום החוויה. דגש מושם על שמירה על ההישגים הרגשיים והפיכתם לנגישים בחיי היומיום.

קונטרא-אינדיקציה ומגבלות

אנשי טיפול רבים מתייחסים להתערבות של מפגש בודד בחשדנות, במקרה הטוב, ובמקרים אחרים בזלזול וביקורת. להתערבות במפגש בודד כאמור יש את המגבלות שלה, ובנוסף, היא עשויה להיות לא מתאימה לחלק מן הפונים. פונים בעלי צורך רב בהחזקה, מיעוט משאבים פסיכולוגיים ושימוש נוכחי בחומרים הם קונטרא-אינדיקציה להתערבות חד פעמית בדרך כלל. כך או כך, יש להעריך מרכיבים אלו מבעוד מועד, בשיחת הטלפון המקדימה, כמו גם בסיוע שאלון הפנייה. ישנם מרכיבים נוספים שיש לקחת בחשבון, אך אינם בהכרח מונעים מהתערבות חד פעמית להיות רלוונטית. אלו כוללים סכנה אובדנית, רקע של טראומה ואבחנה של PTSD, היסטוריה של אשפוזים פסיכיאטריים ועוד. מרכיבים אלו דורשים התאמה של ההתערבות, תוך התחשבות במרכיבי הסיכון.

לסיכום

התערבות דיאלוגית במפגש בודד מציעה אפשרות טיפולית ממוקדת, נועזת ועצמתית – כזו שמזמינה את האדם לפגוש את עצמו מתוך סקרנות, נוכחות והקשבה עמוקה. על אף מגבלותיה המבניות, ההתערבות עשויה לייצר תנועה פנימית משמעותית, במיוחד כאשר נעשית תוך כוונון מדויק, עבודת הכנה מוקדמת, והחזקה רגישה של המרחב הטיפולי. עבודת כסאות, בהיותה שיטה דיאלוגית, חווייתית וגמישה, מאפשרת מרחב יצירתי לתנועה בין חלקים, חיבור מחדש לרגש ולצורך, וגיבוש עמדה מתבוננת שמסוגלת להוביל לשינוי. ייתכן שבמובנים מסוימים, דווקא המגבלה הכרונולוגית של המפגש הבודד היא גם חלק מכוחה – כשהיא ממוסגרת היטב, היא יכולה לשמש כמנוף משמעותי לשינוי וכחלון לטרנספורמציה פנימית. מעבר לכך, היא אינה רק טכניקה טיפולית, אלא ביטוי לעמדה קיומית המאמינה ביכולת של האדם להתייצב מול עצמו, על חלקיו, ובכך לפתוח פתח "לאחר" שבו, מתוך אמון בכוחותיו וטוב הבסיסי הגלום בו. מבחינה זו, מעבר להתערבות טיפולית, מדובר במעשה של אהבה ותקווה.

שאלון_הכנה_לפגישת_עבודת_כיסאות.pdf

הורידו את PDF • 3.96MB

מקורות:

אנדר, ע. (2022א). עבודת כיסאות כשיטה חווייתית חוצת גישות I: עקרונות ליבה ומשימות טיפול מרכזיות. פסיכולוגיה עברית.

 אנדר, ע. (2022ב). עבודת כיסאות כשיטה חווייתית חוצת גישות II: בין טכניקות ומבנה לרוח היצירתית. פסיכולוגיה עברית.

 אנדר, ע. (2022ג) עבודת כיסאות כשיטה חווייתית חוצת גישות III: סוגי דיאלוג ותאור מקרה. פסיכולוגיה עברית.

בן אהרון, יפתח (2020). דיאלוג דרך האין: היאלמות כפתח אל האחר בשירת פאול צלאן. הוצאת רסלינג.

Hermans, H. & Hermans-Konopka, A. (2010). Dialogical Self Theory: Positioning and Counter-Positioning in a Globalizing Society. Cambridge University Press.

Hermans, H.J.M. (2002). The dialogical self as a society of mind: Introduction. Theory and Psychology, 12: 147-160.

Kellogg, S., & Torres, G.A. (2021). Toward a Chairwork psychotherapy: Using the four dialogues for healing and transformation. Practice Innovations, 6(3): 171-180.

Kellogg, S. (2015). Transformational Chairwork: Using psychotherapeutic dialogues in clinical practice. Rowman & Littlefield.

Kim, J., Ryu, N., & Chibanda, D. (2023). Effectiveness of single-session therapy for adult common mental disorders: a systematic review. BMC psychology, 11(1), 373.

Pugh, M., & Bell, T. (2020). Process-based chairwork: Applications and innovations in the time of COVID-19. European Journal of Counselling Theory, Research, and Practice, 4, 1–8.

Pugh, M. (2021). Single-session chairwork: Overview and case illustration of brief dialogical psychotherapy. Journal of Psychotherapy Integration.

Pugh, M., Bell, T., & Dixon, A. (2021). Delivering tele-chairwork: A qualitative survey of expert therapists. Psychotherapy Research, 31(7), 843–858.

Schleider, Jessica L.; Weisz, John R. (2017). Little Treatments, Promising Effects? Meta-Analysis of Single-Session Interventions for Youth Psychiatric Problems. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 56(2), 107–115.

Talmon, S. (1990). Single-session therapy: Maximizing the effect of the first (and often only) therapeutic encounter. Jossey Bass.

לציטוט המאמר:

אנדר, ע. (2025). התערבות דיאלוגית במפגש בודד בסיוע עבודת כסאות. מתוך: אתר מעבדה חווייתית.