מאת: עומר אנדר

תקציר
מודל המודים בסכמה תרפיה הוא מודל של ריבוי עצמי (Self-multiplicity), המציע חלוקה פרגמטית ופשוטה יחסית של מצבי עצמי (מודים), ובעזרתו ניתן להמשיג את הדינמיקה האישיותית והבין אישית של האדם, רגע-אחר-רגע. בזכות הפשטות היחסית של המודל אפשר למפות בזמן קצר את מצבי העצמי הרלוונטיים של מטופלים ביחס לסימפטומים ולבעיות המוצגות, ולבנות פורמולציה טיפולית הכוללת התערבויות תואמות ביחס למצבים הללו. המודל המקורי של יאנג תאר ארבע קבוצות של מצבי עצמי (מודים ילדיים, מודים של הורות דיספונקציונלית, מודים של התמודדות דיס-פונקציונלית ובוגר בריא). החלוקה המקורית נותרה כפי שהייתה, אך בשני העשורים האחרונים הוצעו תוספות ושינויים במודל המודים, ובדגשים השונים להתערבויות מול המודים השונים. מטרת סדרת המאמרים "עדכונים במודל המודים" היא לסקור את הפיתוחים הבולטים והעדכניים במודל המודים, ולהציע כיוונים נוספים ומחשבות מתוך הניסיון הקליני. במאמר הנוכחי, הראשון בסדרה, אסקור את הרקע לפיתוח מודל המודים, מעט מן התיאוריה הרלוונטית, וכמה מאפיינים כלליים של מודים באופן כללי.
Do I contradict myself?
Very well then I contradict myself,
(I am large, I contain multitudes.)
-Walt Whitman (Song of myself)
מרבית האנשים חיים את חייהם עם האשליה המועילה לפיה העצמי הוא אחד ויחיד (Bromberg, 1998), מונוליתי באופיו. יחד עם זאת, בשדה הפסיכותרפיה נראה כי לא פחות מועילה ההנחה כי העצמי הוא מרובה (Kellogg, 2015). בין אם באופן מפורש ובין אם מרומז, העצמי כמרובה (Self-Multiplicity) מופיע במרבית הגישות בפסיכותרפיה (Dimaggio & Stiles, 2007). החל ממחקריו של פרויד וברויר על תופעת ההיסטריה, בהם דובר על מוקד כפול של פעילות התודעה, המודע והלא-מודע, ועד למודלים אינטגרטיביים עדכניים, חלקם מבוססי מחקר, לכולם משותף עקרון הריבוי בעצמי (או העצמי המרובה). עם זאת, ישנה שונות גדולה באופן שבו הגישות השונות רואות את תופעת הריבוי, ומעבר לכך, את מושג העצמי.
סכמה תרפיה היא אחת הגישות העדכניות המקדשות את עקרון הריבוי, ואף מציעה מודל מפורט, אלגנטי וחסכוני של ריבוי, מודל המודים (Refaeli et al., 2011). סכמה תרפיה היא גישה אינטגרטיבית בעלת בסיס תיאורטי נרחב. המודל הראשוני של הגישה התמקד במבני הבסיס של האישיות, בסכמות מוקדמות מאל-אדפטיביות (EMS), והיא כונתה בהתאם לכך, "טיפול ממוקד סכמה" (SFT). בהמשך הדרך נוסף לגישה מודל המודים, שהציע מיקוד בעל דגש פנומנולוגי על מצבי העצמי. מודל זה הוצע לאור הקושי להתמודד עם ריבוי הסכמות של המטופלים שהופיעו לטיפול ממוקד סכמה, כמו גם צורך לייצר דרך פשוטה ונגישה יותר לעבודה.
לצרוס ורפאלי (Lazarus & Rafaeli, 2021) הציעו כי מודים הם ביטויים מצביים של האישיות, בעלי מאפיינים ייחודיים ושונים-חווייתית אחד מן השני, כאשר כל מוד מאופיין בפרופיל שונה של אפקט, התנהגויות, קוגניציות ורצונות. כמו כן, הם מציעים כי לכל המודים יש מאפיינים בסיסיים של סוכנות (Agency) ותחושת המשכיות לאורך הזמן ("אני זה אני" לאורך מצבי עצמי שונים). הגדרה זו חשובה, מכיוון שישנה שונות בין מודלים של ריבוי-עצמי לגבי השאלה "מהו מצב עצמי?". הם מציעים כי ישנו מתח בין הצורך להציע הגדרה מדויקת של מצב העצמי (עקרון של ספציפיות), לבין החשיבות שיש לחסכוניות מושגית (עקרון הפרסמוניות). כפי שנראה בהמשך, מתח זה בולט גם בתוך הספרות בגישת סכמה תרפיה.
מודל המודים המקורי (Young, Klosko & Weishaar, 2003) הציע ארבע קבוצות של מודים, מודים ילדיים, מודים של הורות דיס-פונקציונלית, מודים של התמודדות דיס-פונקציונלית ומוד הבוגר הבריא. חלוקה אחרת, מפורטת יותר, מציעה שש קבוצות: (1) מודים ילדיים פגיעים – חלקי העצמי המבטאים את מרבית הסכמות המוקדמות, חלקים בעלי חסך וטראומה, בעלי צורך בריפוי; (2) מודים ילדיים כועסים או אימפולסיביים – חלקי עצמי מוחצנים באופיים, המבטאים סכמות של חסך בגבולות וזכאות-יתר; (3) מודים של הורות דיס-פונקציונלית – חלקי עצמי המסמלים את יחס הסביבה שהופנם, ובפרט את דמויות ההתקשרות הראשיות. מודים אלו נמצאים בדיאלוג פתוגני עם המודים הילדיים, המקיים מאזן של חסך ואימה; דינמיקה זו מעוררת מודים של התמודדות (4), חלקי עצמי שמטרתם היא לנתק או להרחיק את האדם ממוקד הפעלת הסכמה (או סכמות). מודים אלו חולקו לשלושה אשכולות המתאפיינים על פי סגנון התגובה שלהם לאור הפעלת הסכמות: פיצוי-יתר (סגנון לחימה, או היפוך תגובה), הימנעות וניתוק (בריחה, הדחקה, דיסוציאציה וכד') וכניעה ורצוי (קפאון או הזדהות עם הסכמה); (5) מוד נוסף, ומרכזי במודל, הוא מוד הבוגר הבריא, חלק עצמי בעל כוחות ואיכויות של התבוננות, ארגון וויסות עצמי, ערני לצרכי הסביבה ומגשר בינם לבין צרכי העצמי. יצירה או חיזוק של חלק זה היא מטרת טיפול עיקרית בסכמה תרפיה, ויש שיאמרו בפסיכותרפיה באופן כללי (Kellogg & Torres, 2021); (6) ואחרון חביב במודל המודים המקורי הוא מוד הילד השמח, חלק עצמי ילדי מסופק, אשר לאור סיפוק הצרכים הרגשיים שלו, מסוגל להתפנות לפעילויות של חקירה, משחק ושובבות (ראו תרשים מפת מודים).

מודל המודים מציע יישומיות רבה, ובניגוד למודל הסכמה, גם חסכוניות, לאור המיעוט היחסי של מבנים (מושגים). האטרקטיביות של מודל המודים, לאור איכויות אלו, הביאה לכך שלרבות השנים הוא הפך למודל המרכזי בסכמה תרפיה, מבחינת כתיבה ומחקר, כמו גם בשיח בקרב קהילת הסכמה הבינ"ל. מעבר לכך, המודל מאפשר אינטגרציה עם מודלים אחרים של טיפול ביתר קלות, ואף יש שהציעו כי ניתן להשתמש בו כבסיס מארגן, חוצה גישות, בפסיכותרפיה (Lazarus & Rafaeli, 2021).
יחד עם זאת, לאורך השנים כותבים שונים הציעו תוספות למפרט המודים (למשל:Lobbestael, van Vreeswijk & Arntz, 2007), ומספר המודים המוצע הלך ותפח, גם אם לא באופן רשמי. מבנה האשכולות המקורי נותר כפי שהיה, אך לכל אשכול נוספו סוגים שונים של מודים וכמות הולכת וגוברת של מידע תיאורי. חלק מתהליך זה, ככל הנראה, קשור לעובדה שמטפלים בגישה נתקלו במופעים קליניים שלא תאמו, מבחינתם, למפרט המודים המוכר. ניתן להבין את המגמה הזו גם דרך היישום הגובר של סכמה תרפיה בקרב אוכלוסיות ספציפיות. דוגמה לכך אפשר לראות בקרב אוכלוסייה פורנזית, אשר מתאפיינת במופע ספציפי של מוד פיצוי-יתר, הוא "מוד הטורף" (Predator), אשר ממוקד בהכנעה או חיסול של איום, ומאופיין בסגנון קר, מחושב ואף סדיסטי. דוגמה נוספת היא מוד של שליטת-יתר במזון וגוף (Anorexic over-controller), המופיע בקרב אוכלוסיית המטופלות ומטופלים בעלי הפרעות אכילה, ומוד שליטת-יתר אובססיבי-קומפולסיבי (Obsessive-compulsive over-controller) המופיע בקרב האלו הסובלים מהפרעות ברצף האובססיבי-קומפולסיבי. מודים של שליטת-יתר מאופיינים בהגנה מאיום דרך התמקדות, או מיקוד-יתר, בפרטים בניסיונות שליטה.
מודל המודים, המושתת על מודל הסכמות, מניח כי שינוי בסכמות יביא לשינוי במערך המודים. מאחר והמודים הילדיים, על פי המודל, הם המופע הגלוי של הסכמות, במקרים רבים לב הטיפול הוא עבודה עם המודים הילדיים הפגיעים. מעניין אם כך לגלות כי מירב התוספות שהוצעו למפרט המודים אינם באשכול הילדי, או זה ההורי הדיס-פונקציונלי, אלא דווקא באשכול המודים של ההתמודדות. אדוארדס (Edwards, 2022) מתאר סוגים רבים של מודים מסוג התמודדות דיס-פונקציונלית (Coping modes), ומספר מצומצם יותר של מודים ילדיים פגיעים, מודים ילדיים מוחצנים ומודים של הורות דיס-פונקציונלית. בנוסף, אדוארדס מציע גם ריבוי במוד הבוגר הבריא אך באופן שונה מזה של שאר המודים. מוד הבוגר הבריא מוצג כמבחר של מודים, אשר ניתן לתארם בעזרת השאלה: "כיצד אדם בוגר, חומל, יציב מנטלית ומודע יגיב (יחשוב, ירגיש ויפעל) בהקשר הנוכחי?". במילים אחרות, מוד הבוגר הבריא הוא מוד גמיש המשתנה בהתאם להקשר. תיאור זה מתכתב עם עצמי-תלוי-הקשר (קונטקסטואלי), המוצע ב-"תרפיית קבלה ומחויבות" (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012).
מודים ותיאורית רגש
סכמה תרפיה לא נולדה בווקום, והיא מתכתבת ומשתלבת עם תיאוריות וגישות שונות, ובפרט גישות ממוקדות חוויה ורגש, וגישות בעלות ייצוג מרובה של העצמי. דוגמה לאינטגרציה מועילה מעין זו מגיעה מתיאורית הרגש (Elliott and Greenberg, 2007) שבבסיס טיפול ממוקד רגש (Emotion Focused Therapy – EFT). תיאוריה זו עושה הבחנה בין רגש ראשוני למשני, ובין רגש אדפטיבי ומאל-אדפטיבי. רגש ראשוני הוא הרגש הראשון שנוצר באופן טבעי לאור אירוע בעל חשיבות כלשהי לאדם. רגשות ראשוניים הם אדפטיביים כאשר הם מבוססים על הערכת מצב מדויקת ותואמת הקשר. רגשות אדפטיביים נושאים עמם מידע על צרכים ונטיות התנהגותיות תואמות הקשר, ובשל כך הם חיוניים לצורך הכוונת פעילות. עם זאת, כאשר אירוע מעורר סכמות שבסיסן בזיכרונות מוקדמים, רגשות ילדיים ראשוניים מתעוררים, אשר אינם מותאמים להקשר הנוכחי, ועל כן אינם מכילים מידע אדפטיבי להבנה והתמודדות עדכניים. בשל כך, אלו מכונים רגשות ראשוניים מאל-אדפטיביים. בבסיסם של מודים ילדיים ישנו רגש ראשוני, כגון כעס המתעורר לאור יחס בלתי הוגן ופוגעני, פחד לאור איום, עצב לאור אבדן ושמחה לאור סיפוק צרכים ורווחה. בהמשך נראה כיצד עוררות של רגשות אדפטיביים ומאל-אדפטיביים עשויים לסמן על שכבות שונות של מודים ילדיים פגיעים ואדפטיביים (Goren Gilad, 2023). רגשות משניים, לעומת זאת, הם רגשות שמתעוררים לאור רגשות ראשוניים מכאיבים, כאופן של התמודדות רגשית (באמצעות חסימת הרגש הראשוני), ולרוב הם דיס-פונקציונליים. מזווית מודל המודים, רגשות משניים הם חלק ממודים של התמודדות, ואינם מקושרים עם פגיעות המאפשרת מגע עם צרכי הליבה הרגשיים.
מאפיינים כלליים של מודים
מודל המודים מניח כי אנשים עוברים בין מוד אחד לאחר (Mode Flipping) בהשפעה של אירוע פנימי (מחשבה, רגש, תחושה וכד') או חיצוני. הופעה של מוד גם היא נחשבת אירוע בפני עצמו, העשוי לעורר מודים נוספים כתגובה אליו. מצב עניינים טבעי זה מביא לכך שאנשים חווים רצפים של מודים (Mode sequences), המקיימים דפוסים הניתנים לזיהוי (Edwards, 2022). לדוגמה, אישה קיבלה מכתב בדואר ממס הכנסה. אירוע זה עורר בה מוד ילדי מפוחד וחסר אונים, ולצידו ייצוג הורי נעדר. הופעת מוד זה עוררה מוד התמודדות של שליטה בעזרת דאגה, המתפקד באופן של דאגנות יתר, אשר מטרתה "לדאוג שהעניינים לא ייצאו משליטה". עם זאת, התוצר של פעולתו היא הצטברות של חרדה ועומס מנטלי. בשלב מסוים רמת החרדה עוברת סף מסוים, ומעוררת מוד אחר של התמודדות בעזרת כניעה וקריסה. רצף זה חוזר על עצמו שוב ושוב, מחזק ומרחיב את הסכמות שבבסיס המוד הילדי הפגיע שהתעורר (במקרה הזה נטישה וחוסר מסוגלות).
מודים בעלי נוכחות נרחבת ויציבה יחסית מכונים לעיתים מודים של ברירת מחדל (Default Modes). מודים של ברירת מחדל עשויים להיתפס כמוד בוגר בריא אודות ליציבות שלהם, ולאופן שבו הם לכאורה משתלבים בשגרת החיים של האדם (Edwards, 2022). בחלק מן המקרים יהיו אלו מודים של התמודדות, ובפרט מודים של פיצוי יתר, אשר פועלים יחסית ביעילות בתחומי חיים שונים. יחד עם זאת, שונות וריבוי הם מאפיינים של בריאות נפשית, ומה שנראה כיציבות עשוי להיות גם מופע של צמצום ונוקשות. דוגמה נפוצה יחסית של מופע זה מגיעה מאנשים קרייריסטיים, בעלי תפקידים ניהוליים או פיקודיים, אשר מציגים תפקוד עילאי במסגרת העבודה, אך מגלים חוסר גמישות, צמצום או נטיות "פיקודיות" גם באזורים אחרים בחייהם, כמו בהורות ובזוגיות. אצל חלקם, דומיננטיות היתר של אותם מודים מתגלה כמזיקה. ענין זה גם מעלה את הסוגייה של ההקשר בו המודים השונים מופיעים ופועלים, ומידת התאמת אליו.
כפי שאולי משתמע מן הדברים, ניתן לראות במודל המודים כפריזמה להבנת האדם ללא תלות בקיומה של פתולוגיה אישיותית או מצבית. המודל מאפשר לנו כמטפלים להתייחס לאדם בכל רגע כפי שהוא ברגע הנוכחי בעזרת השאלה המרכזית למודל – "מי אתה כרגע?". שאלות המשך שנשאל (את עצמינו או את המטופל) הן "מה תפקידך בחייו או חייה של X?", "מה האות שמזמן אותך להופיע?", "ומה אתה עושה כאן בפועל?". השיח של ריבוי עצמי הוא בפני עצמו תרפויטי, ומאפשר גמישות, מרחק מיטיב מחוויה ומשחקיות. הוא גם מאפשר מידה של ארגון וסדר במה שהאדם חווה כמופשט ולעיתים כאוטי. עבודה בעזרת המודל היא תנועה בין סקרנות ומיקוד ברגע הנוכחי לבין מיפוי והבנה של הדינמיקה בין המצבים השונים, והתמקמות לאורם.
בחלקים הבאים בסדרה נסקור את קבוצות המודים השונות וכמה מן הפיתוחים שהוצעו למודל בשנים האחרונות. בנוסף, אציע מחשבות על נושאים שקיבלו התייחסות מועטה, או בכלל לא, בספרות הסכמה, וכיוונים להתערבויות בהתאם להם.
מקורות:
Bromberg, P.M. (1998). Standing in the spaces: Essays on clinical process, trauma, and dissociation. Analytic Press.
Dimaggio, G. & Stiles, W.B. (2007). Psychotherapy in Light of Internal Multiplicity. Journal of Clinical Psychology: In Session 63(2): 119-127.
Edwards, D.J.A. (2022) Using Schema Modes for Case Conceptualization in Schema Therapy: An Applied Clinical Approach. Front. Psychol. 12:763670.
Goren-Gilad, G (2023). The Multi-layered Child Mode: The Example of Intense Grief. ISST Bulletin.
Kellogg, S., & Torres, G.A. (2021). Toward a Chairwork psychotherapy: Using the four dialogues for healing and transformation. Practice Innovations, 6(3): 171-180.
Lazarus, G., & Rafaeli, E. (2021). Modes: Cohesive Personality States and their Inter-relationships as Organizing Concepts in Psychopathology.
Roediger, E., Stevens, B., & Brockman, R. (2018). Contextual schema therapy: An integrative approach to personality disorders, emotional dysregulation & interpersonal functioning. Context Press.
Refaeli, E., Bernstein, D.P. & Young, J. (2011) Shema therapy – distinctive features. Routledge.
Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. Guilford.
לציטוט המאמר:
אנדר, ע. (2023). עדכונים במודל המודים בסכמה תרפיה (1): סקירה במבט עדכני. מתוך: אתר מעבדה חווייתית.
Comments