מאת: עומר אנדר
תקציר
מודל המודים בסכמה תרפיה מציע מספר מצומצם יחסית של מצבי עצמי, כחלק מעקרון של ריבוי עצמי (Self-multiplicity), והתמקמות טיפולית והתערבויות המותאמות לפי סוג מצב העצמי הפעיל. מטרת-על בטיפול לפי מודל המודים היא חיזוק וטיפוח של מוד הבוגר הבריא, מצב עצמי המאופיין ביכולת התבוננות וניהול עצמי, חמלה עצמית ומותאמות סביבתית, בין השאר. מעבר לכך, הבוגר הבריא הוא "המנצח על תזמורת מצבי העצמי", ואחראי על וויסות המערכת על שלל מצביה. במאמר הנוכחי בסדרה אציג את מוד הבוגר הבריא, אציע כמה כיוונים לחיזוק וטיפוח שלו, ומחשבות על כיוונים שלהבנתי הוזנחו עד כה בכתיבה בגישת סכמה תרפיה.
מודל המודים בסכמה תרפיה מציע כי ישנו מספר מוגבל של סוגים או קטגוריות של מצבי עצמי. ההגבלה של מספר מצומצם מאפשרת חסכוניות ופשטות יחסית, המקלה על המטופלים ומאפשרת להם לפתח היכרות עם מודים שחוזרים ומופיעים, ולהבין את הדינמיקה ביניהם. זה גם מאפשר למטפל להישען על מיפוי פשוט יחסית, ולשמור על מגע עם החוויה ועם מה שנוכח, ופחות להסתבך עם מגוון רב מדי של מושגים. ניתן לחלק את המודים לשש קבוצות: בוגר בריא, הורה דיס-פונקציונלי, מודים ילדיים פגיעים, מודים ילדיים מוחצנים, מודים של התמודדות ומוד ילדי שמח ומסופק. בשנים המוקדמות של מודל המודים נהוג היה לתת את הדגש העיקרי על ריפוי מודים ילדיים פגיעים. עם הזמן הדגש עבר גם, אם לא יותר, לעבר מוד הבוגר הבריא. קלוג (Kellogg & Torres, 2021) מציע לראות את טיפוח מוד הבוגר הבריא כמעין מצפן טיפולי, וכמטרת-על המתכתבת עם מרבית גישות הטיפול, קרי חיזוק החלקים הבוגרים ובריאים במטופל. עקרון זה מנכיח בעיני את העובדה כי על מרבית המטופלים הבוגרים מוטלת החובה להמשיך לתפקד תוך כדי שהם נמצאים בטיפול (פרט למטופלים במסגרת כוללנית), וחוסר בסיסי בתפקודים בוגרים עשוי לטרפד את עצם אפשרות הטיפול. מחשבה נוספת היא כי חיזוק של חלקים בוגרים מאפשר העמקה ומתן מענה לחלקים ילדיים יותר בבטחה. זאת בעוד שחוסר במוד בוגר בריא מקשה על מגע בטוח עם חלקים ילדיים פגיעים, ואף עשוי להוות סיכון לרה-טראומטיזציה, נסיגה ונשירה מטיפול.
ציר בוגר-ילד
אני נוטה לראות את מודל המודים כמתקיים על ציר, בצידו האחד ישנו הבוגר הבריא, על שלל הופעותיו ויכולותיו, ומצדו האחר חלקים ילדיים פגיעים, המקושרים ישירות לצרכי ליבה ולסכמות. אני מדמה את הציר הזה כמעין חוט מקשר, באמצעותו המטופל מסוגל להעביר מסרים בין החלק הבוגר לחלקים הילדיים. עם זאת, כמו בקו רשת או ציר תנועה מרכזי, מרכז הציר לעיתים קרובות עמוס או חסום. חלקים של התמודדות דיס-פונקציונלית, המתעוררים בעקבות המצוקה הילדים וההפנמות ההוריות הדיס-פונקציונליות המקושרות אליו, לא מאפשרים למצב של קישוריות בין החלקים הילדיים ולבין הבוגר הבריא (ראו תרשים 1, הפרעה בקישוריות). במצב זה העבודה הטיפולית מתרכזת במרכז הציר, מול החלקים המגנים. במצב אופטימלי, לעומת זאת, מתקיים קשר ישיר בין בוגר בריא לחלקים הילדיים, הבוגר הבריא במגע עם החוויה הילדית, מפנה סקרנות וחמלה כלפיה, ובמקרים מסוימים נותן מענה ישיר לצרכים של הרגעה, תוקף, הגנה וכד'. החלקים הילדיים במצב זה כמו "נשטפים באור השמש" של הבוגר הבריא, במבט העמוק, המחזיק והחומל, ומסוגלים כך לבוא לידי ביטוי, לנוע רגשית, ובמקרים מסוימים לקבל מענה ממשי על צרכיהם, ולעבור טרנספורמציה (ראו תרשים 2, קישוריות בוגר-ילד).
תרשימים: מצד ימין, תרשים 1, מראה מצב של הפרעה בקישוריות בוגר-ילד; מצד שמאל, תרשים 2, מראה על מצב של קישוריות בוגר-ילד.
מאפיינים של מוד הבוגר הבריא
בניגוד לשאר קטגוריות המודים במודל, מוד הבוגר הבריא (Healthy Adult Mode) מוצג בדרך כלל כמוד יחיד בקטגוריה. עם זאת, כפי שהציע אדוארדס (Eduards, 2022), ניתן לראותו כמוד גמיש, המתאים את אופן פעולתו להקשר הנוכחי, ועל כן בעל מגוון רחב של מופעים. כמה אפיונים מרכזיים של הבוגר הבריא הוצעו:
יכולת מטא-קוגניטיבית: מסוגלות להתבוננות פנימית וחיצונית, תוך כדי הבנה של הצרכים והמניעים של העצמי ושל הזולת.
הכרה במציאות ופתרון בעיות: מפגש ישיר עם המציאות והכרה בקיים (כולל בוחן מציאות ושיפוט) וזיהוי ופתרון בעיות יעיל.
אחריות וחיבור לערכים: מסוגלות ויכולת בלקיחת אחריות על הבחירות והפעולות של העצמי, כולל התאמה של בחירות אלו עם סט של ערכים. אלו יוצרות חוויה של קוהרנטיות ומהימנות.
מנטליזציה ובהירות רגשית: מגע רגשי, פתיחות למנעד של רגשות, וסיבולת לרמת עוררות רגשית המאפשרת מגע עם צרכים ויצירת פשר, ולאור חוויות רגשיות שליליות וחיוביות כאחד.
נטיות פרו-חברתיות ותקשורת הדדית: הדדיות ותקשורת מתואמת עם הזולת, תוך כבוד וקבלה של האחר (ערכים דמוקרטיים).
חמלה וחמלה עצמית: האפשרות לראות את המשותף בין העצמי לשאר בני האדם ולחוש חיבור לסביבה.
לאפיונים אלו, ניתן לצרף גם את היכולת והמוכנות לתאם בין מודים שונים, לווסת את עצמת השפעתם, ולאזן בין פעילות פנימית זו, לבין התנהלות מול העולם. יכולת זו מומחשת במטאפורה של מנצח בתזמורת. כמו מנצח על תזמורת, שתפקידו לייצר הרמוניה בין שלל הנגנים, לבוגר הבריא תפקיד לווסת את הדינמיקה בין המודים השונים ולאפשר דיאלוג מיטיב ביניהם. מטאפורת המנצח היא דרך מועילה להמחיש למטופלים את מטרת-העל בטיפול סכמה. ניתן לעשות זאת לאחר מיפוי המודים על כסאות או בעזרת שרטוט, ולהציע להם לעמוד, פיזית, מול אותם המודים, כמו מנצח על התזמורת, ולחשוב ביחד מה הניגון הייחודי לכל אחד מהם, מה הסימן שקורא להם להתחיל לנגן, וכיצד הם משפיעים על המוזיקה הכללית. בהמשך ניתן לשקול ביחד כיצד לשנות את הניגון: להגביר, להחליש, לגוון ואף לחדול. מטפורות דומות יכולות להיות של במאי תיאטרון, מרכזייה, מנהל עבודה וכו'.
הבוגר הבריא כשער לרוחניות
לבוגר הבריא ישנה אפשרות לחוות חיים של רוח, חיבור עם אלוהות ועם תחושת עצמי מורחבת או לא-דואלית (Non-dual). בקרב אנשים בעלי זיקה לרוח או לדת, או כאלה שמחפשים את דרכם בעולמות אלו, הבוגר הבריא הוא השער דרכו ניתן לחקור ולגשת לעולמות הללו בבטחה. חיפוש ותרגול רוחני בקרב אנשים בעלי בוגר בריא שאינו דומיננטי או מפותח דיו עשויים למצוא את עצמם מנוהלים על ידי מודים אחרים, ובפרט מודים ילדיים המחפשים "אחר גדול", ועשויים להיפגע בין השאר מניצול, ומודים של התמודדות דיס-פונקציונלית, ובפרט אלו בעלי שליטת יתר ופרפקציוניזם. מעניין כי היבט הרוחניות, אשר נראה כי הולך ומתבסס לאיטו בשדה הפסיכותרפיה העכשווית (Loizzo, Neale & Wolf, 2017), לא קיבל עד כה מעמד בכתיבה ומחקר בסכמה תרפיה. החיבור שנעשה בין סכמה תרפיה ו-ACT (Rodiger, Stevens & Brockman, 2018), מודל שמכונה Contextual Schema Therapy, פותח צוהר לעיסוק בערכים ומשמעות, ועשוי לסייע בגישור.
כיוון נוסף לעבודה עם רוחניות בסכמה תרפיה הוא "אירוח" של דמויות המתקשרות לעולמו הרוחני של המטופל, בין אם זה מורים רוחניים, ישויות כגון בודהה או ישו, ואף אלוהים. כשם שהעמדה הטיפולית בסכמה תרפיה היא זו של הורות מתקנת בגבולות, הכוללת גם הדגמה של בוגר בריא בעבור המטופל, כך גם אותן דמויות שהוטמעו במטופל עשויות לסייע בבנייה של בוגר בריא באופן של הנחיה פנימית. כמובן שדמויות אלו עשויות לכלול גם הפנמות הוריות דיס-פונקציונליות או אחרות, שאינן בעלות מאפיינים מיטיבים, אך גם מולן ניתן לעשות עבודה חווייתית ולבחון את השפעתן (ניתוח פונקציונלי). למשל, במקרה של מטופל המספר על הדרישות והציפיות המחמירות של אלוהים כלפיו, אשר בבירור גורמות לו נזק, ניתן לברר האם הוא חושב שאלוהים היה רוצה שיסבול כך, בהנחה שהוא יודע הכל, ועל כן יודע כמה הוא משתדל וסובל מכך שאין לו אפשרות לענות על הדרישות הללו. אם התפיסה של המטופל היא שהאל הוא בעל חמלה, אפשר לברר - האם זהו מסר של אל חומל?
טיפוח בוגר בריא
נהוג אצל לא מעט מטפלי סכמה לשמור כיסא זמין לילד הפגיע, אם הוא מופיע, או אם יש צורך לגשת אליו. יש מטפלים שאף מחזיקים כיסא ילדים קטן, או הדום צבעוני, שמשמשים את מושבו הקבוע של הילד. קיום של מושב כזה בדרך קבע בעצם מוסר מסר לפיו "יש כאן ילד פגיע גם אם לא רואים אותו – ויש לו כאן מקום של כבוד". בדומה למהלך כזה, ואם ניקח את עצתו של קלוג לראות בבוגר הבריא מצפן טיפולי, נוכל להציע כי בכל רגע נתון יש כאן מקום לבוגר. מקום זה עשוי להיות מושבו הקבוע של המטופל, אך הוא עשוי להיות ממוקם באופן אחר במרחב, כמו למשל בעמידה מעל הסיטואציה. רודיגר מציע (Rodiger, Stevens & Brockman, 2018) כי הזמנה של המטופל לעמוד לצד המטפל, ולצפות על הסיטואציה הטיפולית (בין אם בעת עבודת כסאות או לאור אינטראקציה מורכבת עם המטפל), מחזקת את הפונקציות הבוגרות. הוא מכנה את המהלך הזה Consultation team. זה מהלך יפה בעיני, כי הוא משלב תנועה במרחב ושיתוף פעולה הדדי בין המטופל למטפל. התנועה מפעילה את השרירים ומעוררת את המטופל, העמידה מעבירה את הסיטואציה למבט על (מטא-קוגניציה) וגם מסמלת עמדה פיזית של אדם בוגר. בנוסף, החבירה יחדיו להתבונן בסיטואציה היא דרך למסור למטופל מסר לפיו "אני סומך עליך, אני נותן לך את הגב שלי, נבין את זה ביחד", מסר שמטופלים רבים לא קיבלו מעולם.
קלוג מציע כי בכניסה וביציאה מעבודה כסאות יש לעבור דרך כיסא הבוגר, אותו הוא מכנה "מרכז" (Center). בכיסא זה הוא משתמש לא פעם בהזנה של משפטים (Line feeding) וב-"כפיל" (התערבויות גשטלט ופסיכודרמה בהתאמה), באמצעותם הוא מעורר במטופל רוח של יוזמה, חוזק, אסרטיביות וחיבור לערכים אשר המטופל הביע בעבר, וכעת הוא מבקש לחזק טרם העבודה החווייתית. סיום העבודה בכיסא הבוגר, דרך פעולות דומות, כמו גם דרך אמצעי וויסות ונוכחות, מאפשרים למטופל זמינות לעיבוד נוסף של מה שהיה, ומטפחים את הזמינות של אותם מאפיינים של הבוגר הבריא שהוזכרו קודם לכן.
במהלך מפגש, כמו גם בין מפגשים, המטופל מציג התנהגויות המבטאות מאפיינים של הבוגר הבריא. זיהוי שלהם בזמן אמת מאפשר חיזוק של יכולות וכוחות קיימים. אופן אחד לעשות כן הוא לציין בפני המטופל כי הוא הציג מאפיין כזה, כמו למשל הבעת רצון או שימת גבולות באופן מותאם וברור, הצגת תובנה לגבי עצמו, וויסות עצמי ומתן יחס חומל כלפי עצמו. כל אלו הם מאפיינים של מוד הבוגר הבריא, והופעתם היא שער כניסה לחיזוק הבוגר. תיאורית Broaden and Build (Fredrickson, 2004) מציעה כי רגשות חיוביים הם מנוע לצמיחה ושינוי, וכי מיקוד והעמקה שלהם מוביל למוטיבציות ופעולות חדשות, אשר מובילות לבניה של דפוסים חדשים (תרשים למטה). ברוח זאת, ניתן לבקש ממטופל, שזה עתה הציג מאפיין של הבוגר הבריא, לעצור ולהתבונן עליו לרגע. למשל, "הרשים אותי האופן שבו אתה אמרת לי שאתה מעדיף שאני לא אבקש ממך לשנות את מועד המפגשים שלנו. עבר בי רושם של בהירות וחוזק ממך, ורציתי לשאול אם תוכל לשים לב, איך אתה מרגיש כשאתה אומר את הדברים ככה בבירור". מטופל עשוי לענות "זה מרגיש טוב". על מנת לגשת לעומקה של החוויה, נשאל "איך הטוב הזה מרגיש". מענה עשוי להיות "אני מרגיש מלא יותר", "זה מרגיש חזק או בוגר" וכו'. אם קיימים מאפיינים נוספים המצביעים על התיאורים הללו, כמו למשל קול המטופל נעשה חזק ויציב יותר, או עיניו בהירות ומבטו יציב, נוכל להצביע עליהם. הרעיון הוא לסייע לו להטמיע את החוויה הבריאה והבוגרת הזאת, להיות שרוי בה מספיק זמן כדי שתתבסס. מטופל יאמר "זה מוזר, חדש לי... וזה מרגיש טוב", ונוכל לומר לו "אולי נתן לזה להיות קצת, לטוב הזה, להתפרס בגוף שלך, להעמיק...". נוכל לשאול "עכשיו שאתה מרגיש ככה, יש דברים שאתה רוצה בעבור עצמך". נוכל גם לשאול "איך זה בשבילך לשבת כאן איתי כשאתה ככה?", ובכך לחבר את המטופל גם לחוויה הבין אישית, ההתקשרותית, ולאפשר לו לשים לב לאופן שבו הוא יכול להיות "ביחד עם" כאשר הוא במוד הבוגר שלו. במצבים אלו הוא עשוי לגלות מסוגלות מרשימה לקרבה, וישנה הזדמנות לחוות זאת בזמן אמת ולתת את הדעת על כך, וכך לחוות בזמן אמת כי "אני יודע שאני מסוגל להיות מחובר רגשית ולהיות קרוב".
תרשים: תיאורית Broaden-and-Build. התרחבות של רגשות חיוביים מביאה לפעילות חדשה ולבנייה של משאבים, אשר בתורם מחזקים חוויות של בריאות ומימוש. תהליך זה יוצר ספירלה חיובית.
כפי שניתן לראות, מוד הבוגר הבריא הוא גם מטרה טיפולית, הוא גם תוצר בפני עצמו, שיש לסמן ולחזק כאשר מופיע, והוא גם מצפן טיפולי. במקרים בהם הוא איננו חזק דיו, ניתן לפנטז אותו יחד עם המטופל, "איך היית נוהג אם היית מחובר לחלק בך שהוא יציב, בוגר וחכם?". אפשר גם להישען על הפנמות חיוביות קיימות, גם אם הן שטחיות כביכול, כמו דמויות מהמדיה. לא פעם נמצא שמאחורי הפנמות אלו נמצאים ערכים וצרכים, מהם ניתן לגזור מטרות ממשיות. כמובן שהמטפל עצמו הוא מודל דרכו ניתן לפתח ייצוגים בריאים חדשים. בהמשך הסדרה נבחן את קטגוריות המודים האחרות, אך כפי שהוצע כאן, טוב אם נשמור מקום של כבוד לבוגר הבריא, של המטופל ושלנו כמטפלים.
מקורות:
Edwards, D.J.A. (2022) Using Schema Modes for Case Conceptualization in Schema Therapy: An Applied Clinical Approach. Front. Psychol. 12:763670.
Fosha, D. & Thoma, N. (2020). Metatherapeutic processing supports the emergence of flourishing in psychotherapy. Psychotherapy, 57(3), 323–339.
Fredrickson, B. L. (2004). The broaden-and-build theory of positive emotions. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences. 359 (1449): 1367–1378.
Kellogg, S., & Torres, G.A. (2021). Toward a Chairwork psychotherapy: Using the four dialogues for healing and transformation. Practice Innovations, 6(3): 171-180.
Roediger, E., Stevens, B., & Brockman, R. (2018). Contextual schema therapy: An integrative approach to personality disorders, emotional dysregulation & interpersonal functioning. Context Press.
Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. Guilford.
לציטוט המאמר:
אנדר, ע. (2023). עדכונים במודל המודים (2): הבוגר הבריא כמצפן טיפולי. מתוך: אתר מעבדה חווייתית.
Kommentare