דינמיקות של כאב: מפת דרכים אינטגרטיבית לניווט בתהליך החווייתי בטיפול

מאת: עומר אנדר

בשדה הטיפולי לרוב אנחנו פוגשים ריבוי של נושאים העשויים או בעיות, והשאלה "במה מתמקדים – וכיצד?" היא שאלה טיפולית בסיסית. עם זאת, ריבוי של מודלים טיפוליים גם הוא מבלבל לא פעם, מאחר וכל מודל מעניק הסברים והעדפות מובנות לסוגים שונים של כאב רגשי. נטע עופר והנס וולינג (Welling & Ofer, 2022) מציעים מודל אינטגרטיבי המתמקד בשלושה סוגים של כאב רגשי, המשמש כמפת דרכים להתמקמות טיפולית מול כל אחד מן הסוגים. כמו כן, הם מפרטים דרכי גישה לכל אחד מסוג הכאב, התערבויות מותאמות ומנגנוני שינוי. לפנינו סקירה של המודל שלהם, לפי מאמרם "דינמיקות של כאב" (2022).

שלושה סוגים של כאב רגשי

הכותבים מבחינים בין שלושה סוגים של כאב רגשי, כאב נפשי בסיסי, כאב התייחסותי וכאב-עצמי. הכותבים מציעים כי לכל אחד מסוגי הכאב יש דינאמיקה מאפיינת, הגנות או תהליכים חוסמי התפתחות, וסוגי התערבות מתאימים. זיהוי הכאב הספציפי עשוי להיות קריטי לצורך תהליכי שינוי עמוקים בטיפול.

כאב רגשי בסיסי: נובע מאירועים ממשיים שליליים אשר הביאו למצוקה רגשית עוצמתית, ואשר נסיבות האירועים לא אפשרו למתמודד עמם להתמודד עמם בעזרת נטיות ההתמודדות האדפטיביות ואינהרנטיות (להילחם או לברוח). אירועים אלו עשויים להיות כאלה אשר מפתיעים ועצמת החוויה מגיעה מהר מדי, חזק מדי, או לחילופין, הן נחוות באופן שלא ניתן לקבל מענה הולם מן הסביבה, ועל כן באופן "בודד מדי". חוסר היכולת להשתמש ביעילות בנטיות התגובה מותיר את האדם עם מלאי של אנרגיה שנותר נצור בגוף, והרגשות והנטיות ההתנהגותיות אינן מעובדות. כך הרגשות הלא מעובדים הללו נוטים להתעורר שוב ושוב, דרך טריגרים שונים, פנימיים או חיצוניים.

אנשים החווים מצבים אלו יעשו שימוש בעיקר בהגנות של ריחוק (דיסוציאציה, הסחה והימנעות).

התמרה במצבים אלו כרוכה בסיוע מעקף או התרה של אותן הגנות, ופתיחת צוהר לחוויות של וויסות גופני וריגשי. הכותבים מציעים התערבויות כגון הפרת בדידות, עיבוד רגשי עמוק, ניתוב אנרגיה גופני ונטיות פעולה תקועות לכדי ביטוי, הרגעה על ידי דמות המטפל, חיבור למשאבים בוגרים ועיבוד הדרגתי.

כאב יחסותי: כאב הנגרם על ידי קרעים בקשר עם דמויות התקשרות, כתוצאה מתגובות שליליות לאור הבעת צרכים. תגובות של התעלמות והזנחה או ביטול (Errors of omission, פושה), דחייה וביוש (Errors of commission, פושה), מביאות את הילד להדחיק את הצרכים שלו על מנת לשמר את הקשר עם דמות ההתקשרות. התוצר הוא כאב של חוסר מימוש צרכים וביטוי עצמי מצומצם.

פרט להגנות של ריחוק, האדם יפתח הגנות של "התנגדות" כגון הדחקה, הכחשה, רציונליזציה, ביקורת עצמית והיפוך תגובה, על מנת להתמודד עם חוויות ורגשות לא רצויים (על ידי דמות ההתקשרות, ועל כן על ידו).

טרנספורמציה של כאב יחסותי כרוכה בהתרה של הגנות אלו, ויצירת חווית קשר מתקנת, כגון הבעת כעס ללא תגובת ביטול או דחיה. חוויות מתקנות מעין אלו זמינות בחוויה של יצירת קשר מחדש, הבעה רגשית ישירה כלפי דמויות משמעותיות. כמו כן, חוויות של מימוש צרכים, באמצעות קבלת תוקף לצרכים ובטחון יחסותי.

כאב-עצמי: כאב-עצמי נגרם כתוצאה מהתקפות כלפי היבטים של העצמי על ידי הזולת, אשר מופנמות כמושג-עצמי (Self-concept). כאשר האדם חווה הזנחה או התעללות על ידי דמויות משמעותיות, או השפלה וחרם על ידי הסביבה הרחבה (ובפרט קבוצת השווים), הוא ילמד להחביא היבטים מעצמו, ימנע מהבעה של חלקים אמיתיים בעצמו, או יציג עצמי "משופר" בעל מאפיינים רצויים בסביבתו. אלו על מנת לשמר את מקומו כחלק מן הקבוצה. מהלך זה מביא לתפיסה מכאיבה של חלקים (תכונות) בעצמי כפגומים, חסרי ערך ובלתי ראויים (בושה רעילה), כמו גם כאב מן ההסתרה של חלקים אמיתיים של העצמי, והבעה חסרה (עצמי כוזב).

פרט להגנות מסוג ניתוק והרחקה, מטופלים יעזרו בהגנות כגון אידאליזציה ודה-ווליואציה (ביקורת עצמית), פיצול והשלכה, על מנת לשנות את התפיסה של עצמם כלא ראויים.

טרנספורמציה של כאב-עצמי כרוכה התרת או מיתון הגנות אלו, ויצירת חוויות חדשות הסותרות את התפיסות השליליות לגבי העצמי ברמה הקונספטואלית/סכמתית. ניתן ליצור חוויות כאלה דרך חוויה של שייכות, קבלת הערכה באופן גלוי, הבעת חמלה וקבלה כלפי חלקי-עצמי מותקפים או מודרים, ובאמצעות הבעה חופשית של מה שנחווה כ"עצמי אמיתי". המטפל מסייע להיווצרות חוויות אלו באמצעות יחס חומל, מפר בושה, ודרך בחינה אמפתית של מאפייני-עצמי. ריכוך והתרה של ההגנות יאפשרו לתחושה של אינטגרציה, חיבור עמוק יותר לעצמי, גאווה ובטחון בקשר, ואלו יקודדו בחזרה לזיכרון רגשי (Memory reconsolidation).

הכותבים מדגישים כי עשויים להופיע מספר מוקדים או סוגים של כאב רגשי בו-זמנית, ויש לעשות הערכה לגבי המידה שבה כל אחד מן הסוגים הוא בסיסי למופיע הקליני או לבעיה המרכזית. כמו כן, הם מציעים כי במקרים מסוימים יש לעבוד על סוג כאב אחד לפני שפונים לאחר, מאחר וישנם מצבים בהם לא תתאפשר גישה לכאב מסוים, בטרם יתבצע שינוי באחר. כך לדוגמא שינוי של כאב התייחסותי בטרם נעשה שינוי ביחס של האדם לעצמו – כאב עצמי, עשוי במקרים מסוימים להיות מאתגר עד בלתי אפשרי. במקרים כאלה, יש ראשית לפנות לכאב העצמי. הכותבים מציעים מספר דוגמאות כאלה ודרכים יצירתיות לעבודה מולן.

מקורות:

Welling, H. & Ofer, N. (2022). Pain dynamics: an integrated roadmap for navigating through the experiential process. Person centered & experiential psychotherapies.