top of page

תהליכי שינוי בפסיכותרפיה – תופעה חוצת גישות


מאת: עומר אנדר



מגמה עדכנית במחקר פסיכותרפיה ובגישות אינטגרטיביות עדכניות לטיפול היא גישה חוצה אבחנות וחיפוש אחר מרכיבים משותפים (Common factors) של שינוי. הבנה הולכת ומתגבשת כי תהליכים מרכזיים ומשותפים הם שאחראים לשינויים רצויים בטיפול, ולהפחתת סבל.


הנס וולינג (Welling, 2012) בוחן תהליכי שינוי בפסיכותרפיה דרך בחינת ארבע גישות אינטגרטיביות וחווייתיות (AEDP, EFT, EMDR, CT), תוך ניסיון לנסח תהליך משותף של תהליכי התמרה (טרנספורמציה). הוא מתאר חמישה מאפיינים משותפים:


1. קידום של עמדה חווייתית במטופל באמצעות מעקב רגע-אחר-רגע של חווייתו.

2. הערכה של הרגש החבוי, מתוך הנחה כי "מתחת" למצב או הרגש הבעייתי, ישנו רגש ראשוני יותר, אשר נותר חבוי.

3. שינוי ספונטני והעדפת הקיים, על חשבון שינוי הקיים – שהייה וחקירה חווייתית לעומק התופעה הקיימת, להבדיל מניסיון להפריך, לשנות או להבנות מחדש באופן אקטיבי.

4. התערבויות התומכות בתנועה בין מצבים רגשיים (מצבי עצמי), ממצבים בלתי מסתגלים לעבר מצבים אדפטיביים.

5. שינוי סימפטומטי אשר נוטה להופיע באופן פתאומי – במעבר בין הרגשות השליליים לעבר רגשות אדפטיביים מופיע שינוי המאופיין בהעלמת סימפטומים.



תהליכי שינוי בפסיכותרפיה – תופעה חוצת גישות

עקרון משותף: אקטיבציה של רגש או מצב עצמי בעייתי המתחלף באקטיבציה של מצב או רגש אדפטיבי


תהליך בו מצב עצמי או רגש בלתי מסתגלים, המקושרים לבעיה המוצגת, לסימפטומים, עובר אקטיבציה, ולאחר באופן עוקב, המטפל מסייע להביא לאקטיבציה של מצב עצמי או רגש אדפטיבי. המחבר מכנה את העקרון הנ"ל "רצף רגשי מתמיר" (TES - Transformative Emotional Sequence). לטענתו, מפגשים טיפוליים במהלכם מתקיים ביטוי מוצלח של אותו רצף רגשי מתמיר, מביאים לשינויים רצויים הנשמרים לאורך זמן. יחד עם זאת, המחבר מדגיש כי לא מדובר על "אפקט קסם" של ריפוי מידי, ובדרך כלל נדרשים מפגשים מרובים עד אשר ניתן ליצר מפגש טרנספורמטיבי כזה. מעבר לכך, בדרך כלל יש לחזור על אותו הליך טרנספורמטיבי מספר פעמים ליצירת שינוי "מלא" ויציב.


הסברים אפשריים לתופעה:


"סוף טוב הכל טוב": המחבר מצביע על התופעה של "אפקט האחרונות", כאשר הרושם הסופי מחוויה משמעותית שעברנו, יקבע את המשמעות שתיגזר ואת האפקט של החוויה עלינו הלאה. "סוף טוב" משמעותו עשויה להיות המידע לגבי התוצאה של המקרה/חוויה. סוף אלטרנטיבי-חווייתי לחוויה שלילית עשוי לשנות את המשמעות הרגשית של הזיכרונות שנוצרו.

תהליכי שינוי בפסיכותרפיה – תופעה חוצת גישות

חלון זמן – רה-קונסולידציה (התגבשות מחדש) של זיכרון: נראה שזיכרונות חיוביים או חוויות חיוביות אינן מספיקות בפני עצמן כדי לשנות למידה רגשית, וכי ישנו פקטור חשוב לתזמון וחלון הזדמנויות, במהלכו הזיכרון ניתן להתגבשות מחדש, לרה-קונסולידציה (Memory re-consolidation). הכותב מצטט ממחקרים שהראו כי זיכרון שהתגבש לכדי זיכרון לטווח ארוך ניתן "לעריכה מחדש" ולהתגבשות מחדש. בתהליך רה-קונסולידציה, זיכרון מגובש נעשה נגיש לעדכון, לאחר שנעשתה לו אקטיבציה רגשית. חלון הזמן בו ניתן לבצע עדכון זה, לפי מחקרים, הוא כשעה לאחר האקטיבציה של הזיכרון. ללא אקטיבציה רגשית של הזיכרון, חשיפה לגירוי המעורר בלבד אינה מובילה, ככל הנראה, להתגבשות מחדש של הזיכרון, אלא להכחדה של האלמנט הרגשי, ועל כן, אינה מונעת נסיגה (Relapse). התוצר הסופי של תהליך התגבשות מחדש הוא שינוי של משמעות עקבות הזיכרון או הסרה של המטען הרגשי מן הזיכרון, תוך כדי שמירה על זיכרון אוטוביוגרפי.



תהליכי שינוי בפסיכותרפיה – תופעה חוצת גישות


הבדלים בין מנגנוני שינוי: חשיפה לעומת התגבשות מחדש של הזיכרון


המחבר מדגיש את ההבדל בין חשיפה והכחדה לבין התגבשות מחדש של זיכרון, ומצטט כותבים הטוענים כי התגבשות מחדש כוללת "מחיקה" של עקבות הזיכרון מן האמיגדלה, בעוד שחשיפה כוללת יצירת זיכרון חדש "מתחרה" בקורטקס הפרה-פרונטלי (ועל כן היא רגישה לנסיגה והופעה מחדש של סימפטומים).


חשיפה חולקת שלושה מרכיבים משותפים עם TES:

1. כוללת אקטיבציה רגשית.

2. מפגישה מצב של עוררות עם מצב רגשי אחר.

3. מבוססת חוויה.


יחד עם זאת היא שונה בשלושה מרכיבים חשובים:


1. טס - TES כוון לשינוי של כל מצב בלתי מסתגל, ולא רק פחד מגירוי פנימי או חיצוני, כפי שנהוג בחשיפה.

2. בחשיפה הפחד מוצמד לחוסר פחד או תחושת בטחון, בעוד ש-TES כולל הצמדה של מצב רגשי

עצמתי-אדפטיבי יחד עם מצב מאל-אדפטיבי, כאשר המצב הרגשי האדפטיבי אינו תואם למצב

המאל-אדפטיבי, ונחווה גופנית.

3. בחשיפה המטרה ללמד את המטופל כי הגירוי המעורר אינו מסוכן או מזיק בשום אופן, כלומר חוויית

הסכנה פוגשת בחוויית בטחון. המטרה ב-TES היא הפיכה של מצב רגשי שלילי למצב רגשי חיובי.



שני עקרונות של שינוי טיפולי:


המחבר מצטט את יוג'ין גנדלין (1996), שטען כי ישנם שני דרכים ללא מוצא בטיפול, האחת כרוכה בחוסר מגע חווייתי עם הרגש (הרלוונטי לבעיה), והשנייה כרוכה במגע חוזר ונשנה עם אותה חוויה רגשית. המחבר טוען כי שתי הדרכים הללו נוגעות לשתי בעיות שונות בקרב מטופלים, אשר מצריכות שני מנגנוני שינוי שונים ליצירת שינוי טיפולי רצוי.


שינוי או קבלה?

המחבר מציע הבחנה בין מצבים בהם הרגש הוא מאל-אדפטיבי לבין מצבים בהם ישנה תגובה רגשית החוסמת רגש אחר. במצב הראשון המחבר מציע כי התערבות מסוג TES היא מתאימה, או במילים אחרות שינוי הרגש בעזרת רגש אחר. במצב השני המחבר מציע כי חשיפה לרגש הראשוני היא עדיפה (בעוד שחשיפה לרגש מאל-אדפטיבי אינה רצויה, ואינה מובילה לשינוי).

המחבר מציע כי זיהוי נכון של סוג התגובה הרגשית עשוי לסייע בבחירת ההתערבות הנכונה, שתוביל לשינוי הרצוי. במקרה של תגובה רגשית מאל-אדפטיבית, מאפיין בולט הוא הופעה חוזרת ונשנית של רגש שלילי עצמתי. מאפיין של הימנעות או סירוב א-פריורי לחוות את הרגש מצביע לרוב על מצב של תגובה רגשית משנית, בה יש דחיה של רגש ראשוני.


תהליכי שינוי בפסיכותרפיה – תופעה חוצת גישות

שילוב של TES וחשיפה:


המחבר מציין מצבים בהם אין אפשרות לקיים תהליכי TES לאור רגשות משניים חוסמים. לאור זאת יש להשתמש במנגנונים אחרים, כגון חשיפה, על מנת לייצר את האפשרות בעתיד.


טס - TES בגישות טיפול אחרות:


המחבר מציין את הטכניקה של רישום מתקן בדמיון (Imagery Re-scripting) בסכמה תרפיה וכפילות בפסיכודרמה, כתהליכים דומים ל-TES. כמו כן, הוא מציין את המנגנון של חוויה רגשית מתקנת (Corrective Emotional Experience) כמנגנון דומה, שעשוי לעיתים לייצר רצף דומה, של שינוי רגש ברגש.



מקורות:

Welling, H. (2012). Transformative emotional sequence: Towards a common principle of change. Journal of Psychotherapy Integration, 22(2), 109–136


Comments


bottom of page