מאת: עומר אנדר
תקציר
גישות טיפול ממוקדות התקשרות מסתמכות על הקשר הטיפולי כמחולל השינוי העיקרי. עם זאת, לחלק מן המטופלים בעלי היסטוריה של טראומה מורכבת או טראומה התקשרותית יש קושי ליצור מגע עם אחר אמיתי, תוך כדי שהייה במצב עוררות נסבל ובתחושת בטחון מאפשרת. בנוסף, חלקם נשענים על מנגנונים דיסוציאטיביים, ובעלי מצבי עצמי, או חלקים, מנותקים, המכילים חוויות שנרשמו אך לא עובדו לכדי ידיעה-עצמית. מצבים אלו מצריכים התמקמות טיפולית מותאמת, כזו שתאפשר למטופלים הללו לזהות מחסומים דיסוציאטיביים וחלקים מנותקים, על מנת לאפשר מרחק מיטיב מהם, מגע והיכרות עמם, ובהמשך לייצר יחסים פנימיים מיטיבים, לכיוון של אינטגרציה תוך-אישית. גישה תוך-אישית לטיפול שורדי טראומה פותחה על ידי ג'רי למניה וקארי גלייסר, כסט של התערבויות ופיתוח למודל הבינאישי של AEDP. אלו כוללות: 1) טיפוח יכולות וויסות עצמי באמצעות מצבים משותפים של תהודה רגשית בין מטפלת ומטופל, מטפלת ומצבי עצמי מנותקים, ומטופל ומצבי עצמי שונים שלו, 2) יצירת דיאלוג פנימי, אותנטי ופתוח בין מצבי עצמי לפתרון קונפליקטים תוך אישיים ושינוי דפוסים מושרשים של ענישה עצמית, 3) פיתוח יכולות רפלקטיביות ועיבוד רגשי על ידי חיבור בין זיכרונות רגשיים שנושלו בעבר עם תודעה של הכאן-ועכשיו, 4) טיפוח רגשות חיוביים ומרפאים הקשורים להבנה עמוקה של העצמי, חמלה עצמית ותיקוף העצמי. המאמר הבא מציג בקצרה גישה זו לעבודה במרחב התוך-אישי, תוך המחשה של מהלך טיפולי והתערבויות נפוצות לפיה.
ריבוי עצמי ומצבים דיסוציאטיביים: מדפוסים של התקשרות ליחסים תוך-אישיים
ריבוי עצמי (self-multiplicity) היא הראיה לפיה העצמי של האדם מורכב ממיזוג תהליכים גופניים, רגשיים, קוגניטיביים והתנהגותיים, היוצרים מצב (state) וחוויה עצמית בעלת לכידות ופונקציונליות. במצב טבעי זה של ריבוי מצבי עצמי, מה שמשפיע יותר מכל על התפקוד הפסיכולוגי של האדם היא היכולת של הנפש לשלב בין מצבי העצמי השונים. תיאוריות רבות הציגו מודלים שונים של ריבוי עצמי. נראה כי המשותף לרובן היא ההבחנה בין שתי מחלקות שונות של מצבי עצמי, מצבי עצמי היוצרים חוויה סובייקטיבית, ומצבי עצמי המסוגלים להתבונן ולהעריך את אותן חוויות סובייקטיביות, לווסת אותן ולארגן תגובה לאורן. שתי מערכות התארגנות עצמית אלה יוצרות מעין מערכת התקשרות פנימית, הקובעות את הטון והחוויה הפנימית לאורך זמן. מערכת התקשרות פנימית זו מושפעת מאוד מחוויות וסגנון ההתקשרות עם דמויות התקשרות ראשוניות.
בקרב שורדי טראומה והזנחה מוקדמות, האינטגרציה בין המצבים השונים פגועה מטבע מאמצי ההישרדות הכרוכים בחיים במציאות כאוטית, בקרב סביבה לא בטוחה, ועם משאבים התפתחותיים לא בשלים. במציאות מעין זו השימוש במנגנונים דיסוציאטיביים כרוך בהפרדה בין רגשות, מחשבות, פעולות ותפיסות, ומאיים על שלמות הנפש ועל האפשרות לפתח יחסי התקשרות תקינים. החוסר באינטגרציה של מידע נפשי חיוני מעכב את הגישה למשוב חיוני, הנשען על למידה מחוויות חיים קודמות. משוב זה הוא קריטי להתנהלות יומיומית.
מצב זה של חוסר אינטגרציה ומשוב חיוני משפיע על האופן שבו אותם אנשים יוצרים קשרים, לרבות קשרים טיפוליים. חוויות הבגידה, הפגיעה, חוסר היציבות והאמון, וההקשר המוקדם בהן התפתחו, יצרו מצבי עצמי נזקקים ופגיעים ביותר, המכילים חוויות של בעתה, חוסר אונים וייאוש. הצורך בזולת מיטיב, יציב וחזק, פוגש את הייצוגי הזולת הפוגע, הכאוטי, המזניח והנוטש, ויוצר בלבול ודיסאוריינטציה במפגש הטיפולי. מזווית נוספת, ניתן לראות מצבים אלו כביטוי לסגנון ההתקשרות הבלתי מאורגנת, שרבים מן השורדים מפתחים. לאור זאת, בקליניקה נפגוש מטופלים בעלי צורך עז במופנה כלפי הטיפול וכלפינו, המסווה בשכבות של פחד וספק. ברמה התוך-נפשית, נראה כיצד חלקי עצמי, אשר החוויות שהם נושאים מייצרים בהם רגשות שליליים עזים, מוסווים תחת מעטה של ניתוק, ובהופעתם הם מותקפים על ידי ביקורת עצמית, הכחשה. כמו כן, הופעתם מעוררת חרדה ובושה, המעוררות מתח וחוסמות את הבעתם, ובכך את האפשרות לתת להם פשר, ולהטמיע אותם למארג הנפשי הכללי.
לאור הבנות אלו, גישה תוך-אישית (Intra-relational) לטיפול בשורדי טראומה פותחה על ידי ג'רי למניה וקארי גלייסר, אשר משמשת כסט של התערבויות ופיתוח למודל הבינאישי של AEDP. אלו כוללות: 1) טיפוח יכולות וויסות עצמי באמצעות מצבים משותפים של תהודה רגשית בין מטפלת ומטופל, מטפלת ומצבי עצמי מנותקים, ומטופל ומצבי עצמי שונים שלו, 2) יצירת דיאלוג פנימי, אותנטי ופתוח בין מצבי עצמי לפתרון קונפליקטים תוך אישיים ושינוי דפוסים מושרשים של ענישה עצמית, 3) פיתוח יכולות רפלקטיביות ועיבוד רגשי על ידי חיבור בין זיכרונות רגשיים שנושלו בעבר עם תודעה של הכאן-ועכשיו, 4) טיפוח רגשות חיוביים ומרפאים הקשורים להבנה עמוקה של העצמי, חמלה עצמית ותיקוף העצמי.
מחוסר מובחנות וניתוק בין חלקים לעבר זיהוי והפרדה: תהליכים מרכזיים ביצירת מרחב תוך אישי
התערבויות תוך-אישיות כוללות וויסות הדדי, והתערבויות הנשענות על הקשר הטיפולי המקובלות במודלים מבוססי התקשרות. עם זאת, ישנן התערבויות נוספות המכוונות ליחסים בין חלקי עצמי שונים של המטופל. זיהוי של חוויה מנטלית ו/או גופנית כחלק בעצמי מתווך על ידי המטפל, המסייע למטופל ביצירת מרחב, המאפשר התבוננות וריחוק מיטיב מן החוויה. על מנת להיכנס לתחום היחסים הפנימיים, יש ראשית להפריד בין מצבי העצמי, שנמצאים לרוב במצב מעורבב ובלתי מובחן. יצירת המרווח נעשית מתוך מצב של קרקוע וויסות, ו/או מתוך הפניית הקשב של המטופל לתופעות העולות באופן של סקרנות ניטרלית, ובפרט לאופן שבו תופעות אלו מופיעות בגוף. לרוב המטפלת תנסח את השאלה ב-"שפת חלקים", כגון "אני רואה את הדמעות האלה, כאילו ללא פשר כרגע, וחושבת על חלק בך שבוכה... יש לך מושג על מה היא בוכה? מה התחושה שלה שם בפנים?", או "התחושה העמומה הזאת של הפחד, תוכלי לשים לב איך היא מופיעה בגוף שלך? איפה היא נוכחת?". ניתן גם לייצג את החלקים הללו בעזרת כיסא ריק ("להושיב אותם על כיסא") או בעזרת ייצוגים ויזואליים אחרים, כמו פיסות בד, בובות או כל חפץ אחר שבנמצא.
המפגש עם חלקים אלו, אשר מכילים רגשות שלילים קשים (רגשות מאל-אדפטיביים בשפת AEDP), מזמן ראשית תהליך של הפרדה. השימוש בשפת חלקים, העגינה בגוף והמעקב אחר הסימנים הסומטיים, מאפשרים יצירה של מרחב התבוננות הולך וגדל. תהליך זה מביא לשינוי אפקטיבי, שגם אחריו ניתן לעקוב. שינויים אלו ביצירת המרווח, מעלים חוויה של מרחב נשימה, לעיתים תרתי משמע, והתרחבות תודעתית, ממצב רגשי פתוגני וצר או בלתי מווסת, לכדי מצב הולך ומתרחב של רווחה ונוכחות בהווה, תוך כדי מגע עם מה שהולך ומתגלה כחלק עצמי פגיע.
תהליך ההפרדה עשוי להיתקל בקשיים, או אף תקופה ממושכת בה לא ניתן יהיה להפריד את המטופל מן הרגשות המאל-אדפטיביים הקשורים בחלקי העצמי הפגיעים. בזמנים אלו המטפל עשוי לשקף והרהר בחוויה של אותם חלקים. הוא עשוי לומר "אני רואה כמה הרגשות האלה בפנים הם קשים ומטרידים"; "זה כל כך מובן שתרגיש ככה לאור כל מה שעברת בתקופה (המוקדמת) הזאת". המטפל עשוי גם, לאחר בקשת רשות, לדבר ישירות לחלק הפגיע, ולבקש ממנו לשים לב לנוכחות שלו, לרצון לסייע, ולשאול אם הוא יכול לעזור. למשל, "אני רואה כמה זה מפחיד בשבילך כרגע, אני רוצה לעזור כדי להקל עליך קצת. זה בסדר אם נתחיל בלשים לב לנוכחות שלי כאן אתך?".
התערבויות המשך עשויות לכלול שאלות לגבי האופן שבו החלקים הפגיעים הללו מגיבים לשיח הטיפולי המתקיים בין החלק הנוכח בהווה של המטופלת לבין המטפלת, למשל "עכשיו שהחלק הזה בך רואה שאנחנו כאן בשבילו, איך הוא מרגיש?", או "עכשיו ששתינו יושבות כאן ביחד במשרד, ומדברות על החלק בך העצוב והבודד הזה שמדי פעם עולה, איך היא מגיבה לשיחה שלנו? תוכלי לשים לב?". התערבויות אלו מכוונות להציף עוד מן הממד התוך-אישי, ולהנכיח בזמן הווה חלקים מנותקים, ובמקבל שומרות על נוכחות בזמן הווה עם חלקים מווסתים יותר.
כל שינוי בעקבות התערבויות אלו, ובפרט שינוי לטובה מבחינת הקלה בסבל, מאותר בגוף ("איפה את מרגישה את ההקלה? איך זה מופיע שם?"), ומעובד ברגע ההופעה באופן חוויתי, רגע-אחר-רגע. בשלב זה המטפלת עשויה לשאול לגבי האופן שבו המטופלת רואה את החלק הפגיע, שעד כה היה בניתוק או בערבוב, ולשאול "את יכולה לראות איך החלק הזה הרגיש כל הזמן הזה?; "את מסוגלת לראות איך החלק הזה מרגיש כשאני פונה אליו ככה?", ואז "ואיך זה מרגיש מבפנים? איפה את מרגישה את זה?, ו-"נוכל להישאר עם זה קצת?", "אילו רגשות עולים בך כלפי החלק הבודד הזה בך?" (Lamngna, 2021).
לעיתים המחסום הדיסוציאטיבי עבה מדי על מנת שתהיה גישה לחלקים המנותקים. לעיתים זהו סימן לכך שמה שנמצא מנותק מכיל עצמות רגש עזות וחוסר וויסות. במקרים כאלה ניתן להתייחס למחסם עצמו כמעין חלק עצמי או רכיב נפשי חיוני, ולתארו בדמיון. הפנייה של סקרנות ויצירתיות כלפי המחסום הדיסוציאטיבי מאפשר למטופלת להכיר את החוויה הניתוקית – באופן בלתי מנותק. להפנות תשומת לב וחיות כלפי הפונקציה המגנה הזאת, ואף לעיתים לשחק עמה. למשל, המטפל עשויה לשאול "איך זה מרגיש הניתוק הזה או הקהות הזאת? כמו מה זה נראה מבפנים?". מטופלים עשויים לייצר דימויים שונים ומגווים, כמו "קיר לבנים", זכוכית אטומה", "בועה" וכד'. שהות מספקת סביב החוויה הניתוקית ומתן ייצוגים דמיוניים מעין אלה, לא פעם מספקים גישה למה שנמצא חבוי מאחוריהם, זאת תוך כדי שמירה על המחסום זמין. מצב זה מאפשר שמירה על חלון הסבילות של המטופלת, תוך כדי תנועה מתונה לעבר חלקי העצמי הפגיעים.
במצבים אחרים, המחסום הניתוקי הוא פריך, שביר או מחורר, והמעבר בין המצבים בלתי נשלט ודרמטי. במקרים כאלה ניתן להשקיע זמן בבניה של המחסם, בעיבויו, או שכלולו, תוך כדי הסתייעות באמצעים נוספים של קרקוע וויסות בין אישי. מטופלים שמרגישים כי ישנו חוצץ מספיק עבה ואמין בינם לבין התופת, עשויים להסכים לאט לאט לצעוד לכיוונה. מעשה הבנייה עצמו הוא מעשה התקשרותי, גם אם המבט מופנה פנימה ותשומת הלב אינה מושקעת בחוויה הבין-אישית.
ניתן לבחון מחסומים והגנות דרך השענות עליהם. המטפלת עשויה להציע "עכשיו שאנחנו יודעות שיש בך את "הגדר" הזאת, שמפרידה בינך לבין "הבכי הגדול" שנמצא מהעבר השני, אולי ננסה להציץ דרכה? או אולי להשעין את האזן, לשמוע את הרחשים מהעבר השני? מה דעתך? רוצה לנסות? [...] מה את שומעת מעבר לגדר?". ניסיונות אלו, הנעשים בדרך כמו-משחקית ודמיונית, מאפשרת למטופלת להרגיש מוגנת, מוחזקת מבחוץ ומבפנים, ובו-זמנית, מאפשרת לחלקים עצמי מנותקים להישמע.
מהפרדה לחיבור מחודש בתוך גבולות מובחנים והתאמה דיאלוגית
באופנים דומים, ובקצב מותאם, ניתן לייצר תקשורת בין החלקים הללו, קצת כמו תקשורת בין שכנים משני צדדים שונים של קיר מגורים. המטפלת מסייעת למטופלת לשלוח מסרים או לשמוע תכנים מן העבר השני, מנכיחה את ההשפעה שלהם באופן ששומר על וויסות, ומסייעת בוויסות בעת הצורך. תוך כדי כך מתאפשרת תקשורת דיאלוגית הולכת וגוברת בין חלקי העצמי, שנעשים תוך כך פחות מרוחקים, ועם הזמן מוזנים אחד מן השני בידע. חלק מידע זה נוגע לצרכים של חלקי העצמי המנותקים.
חשיפה של מצוקות וצרכים בחלקי עצמי מנותקים, תוך כדי שהייה במצב עצמי מאוזן יחסית ובוגר, מאפשר למטופל להעניק מענה, ולהתמקם עם הזמן כדמות התקשרות פנימית ביחסים הפנימיים, כמעין זולת עצמי – לעצמי. אם ישנו במטופל חלק מווסת ובעל נטיות התקשרויות פעילות המופנות כלפי חלק עצמי פגיע, ניתן לסייע לו לתת מענה הולם לצרכי החלקים הפגיעים. מטופלים עשויים לראות עצמם כילדים קטנים ופגיעים. המטפלת עשויה לשאול "איך אתה מגיש כלפי הילד הזה? מה בא לך לעשות בעבורו?". המטופל עשוי באופן ספונטני להציע את המענה המתאים. אם אינו מסוגל להציע פעולה מותאמת, אך חש רצון לסייע, המטפלת עשויה לסייע בכך ולהציע פעולות פשוטות. פעולות אלו, מרגע שבוצעו (בדמיון), יעוררו תגובה רגשית. המטפלת תשאל "איך הלידה מגיבה לחיבוק הזה? איך זה להרגיש אותה אחוזה בזרועות הבוגרות שלך?". שאלות אלו מעמיקות את ההשתקעות של המטופלת בתוך היחסיים התוך-אישיים, ובפועל מטפחים דיאלוג פנימי מיטיב המייצר חווית התקשרות פנימית בטוחה.
המטפלת כל העת שומרת על המתח הדיאלוגי הזה בכך שמפנה את המטופלת פנימה, ומווסתת את חילופי המידע בין החלקים השונים. היא עושה זאת באופן שמאפשר למטופלת לשים לב להביטים תקשורתיים חשובים ביחסים הפנימיים. למשל, היא עשויה לומר "אני כל כך עדינה אתה, שימי לב, איך זה בשבילה שעדינים אתה כך?"; "איך הקצב הזה בשבילה?". היא עשויה להנכיח מאפיינים גופניים שעולים מתוך האינטראקציה הפנימית, למשל "ראיתי את הנשיפה הזאת, הילדה נרגעה קצת. איך זה לראות אותה ככה?", או "פתאום הדמעות האלה, שקטות כאלה... מה הן אומרות הדמעות האלה עכשיו?". המטפלת מחזיקה את הסיטואציה על פניה השונות בנוכחות ערנית ורכה, כזו שמאפשרת לדיאלוג הפנימי להתנהל, להכיל בתוכו את כל המופעים השונים שעלולים לצוץ מתוכו.
המטפלת עשויה גם להנכיח או לחקור את המרכיבים הסמויים שמאפשרים לחלקים הפגיעים להתבטא. למשל, היא עשויה לשאול "מה מאפשר לילדה הזאת עכשיו לבכות?". כמו כן, היא מנכיחה את הופעת ההיבטים החדשים שעולים באינטראקציות המסמלים שינוי לטובה ביחסים הפנימיים. כגון, "נראה שעכשיו הילדה מגיבה לשיחה שלנו יותר מקודם, מוכנה לחלוק אתנו יותר ממה שעובר עליה".
דרך יצירה גישה לחלקים מנותקים, ויחסים של התקשרות פנימית בטוחה בין חלקים של העצמי, ישנה אפשרות להטמיע את חוויות העבר שנושאים חלקים פגועים לתוך נראטיב עצמי עכשווי, כזה המשקלל את העבר על משמעויותיו השונות, אך גם את הכרונולוגיה, את התנועה דרך הזמן, ואת חוויות החיים הבוגרות יותר. חלקי עצמי מסוגלים להחליף חוויות ביניהם, למשל, מטפלת עשויה להציע למטופל להעביר לחלק הפגיע בו, אילו חוויות ואירועים יתרחשו "בעתיד", מפרספקטיבה של "נוסע בזמן". החלק הבוגר הוא "העצמי מן העתיד" ביחס לחלק הילדי התקוע בעבר. חלק ילדי מיואש ובודד עשוי להיות מנוחם כאשר הוא לומד כי בעתיד ימצא קשר זוגי, יקים בית או ימצא תעסוקה הולמת. מעבר לכך, מדובר בעבודה של אינטגרציה בין רשתות זיכרון, והעשרה של נראטיב העצמי.
מקורות:
Lamagna, J. & Gleiser, K. A. (2007). Building a Secure Internal Attachment: An Intra-relational Approach to Ego Strengthening and Emotional Processing with Chronically Traumatized Clients. Journal of trauma and dissociation. 2007; 8(1): 25-52.
Lamagna, J. (2011). Of the self, by the self, and for the self: An intra-relational perspective
on intra-psychic attunement and psychological change. Journal of Psychotherapy
Integration, 21 (3), 280-307.
Lamagna, J. (2021). Finding healing in the broaken places: Intra-relational AEDP work with traumatic aloneness. In: Fosha, D. (Ed.). (2021). Undoing aloneness & the transformation of suffering into flourishing: AEDP 2.0. American Psychological Association.
Gleiser K. A. (2021). Relational prisms: Navigating experiential attachment work with dissociation and multiplicity in AEDP. In: Fosha, D. (Ed.). (2021). Undoing aloneness & the transformation of suffering into flourishing: AEDP 2.0. American Psychological Association.
Lamagna, J. (2022). Making Good Use of Suffering: Intra-relational Work with Pathogenic Affects. Transformance: The AEDP Journal, Volume 6, Issue 1.
לציטוט המאמר:
אנדר, ע. (2023). מעבר מעמדה בינאישית לעמדה תוך-אישית בעבודה הטיפולית עם שורדי טראומה. מתוך: אתר מעבדה חווייתית.
Comments