טרנספורמציה רגשית כמסע בשני חלקים - חלק א': הגעה לרגש

מאת: עומר אנדר

תקציר

עבודה טיפולית ממוקדת רגש היא מסע משולב של חקירה ויצירה, תהליך בו גילוי החוויה הרגשית והבנייתה מתקיימים זה לצד זה, ומובילים לטרנספורמציה רגשית ולעיצוב נרטיב עצמי מחובר ומיטיב. המאמר מציג את השלב הראשון במודל הדו־שלבי (Greenberg, 2015; 2021) בעבודה טיפולית ממוקדת רגש – שלב ההגעה לרגש – כבסיס לטרנספורמציה רגשית בטיפול. המאמר פותח בתיאור קצר של המודל והבחנה בין סוגים של תגובות רגשיות, ומציג שלוש שאלות מפתח המנחות את המטפל בעבודה ממוקדת רגש. בהמשך, המאמר מפרט עקרונות ומיומנויות התערבות המקדמות מגע ישיר עם הרגש, תוך שמירה על רמת עוררות אופטימלית, ומדגים שימוש במדרג תגובות אמפתיות. משולבות בו דוגמאות קליניות הממחישות את ההתכווננות הכפולה של המטפל - פנימית וחיצונית, ודרכים להתמודדות עם חסמים רגשיים. המאמר מסיים בהצבת שלב ההגעה לרגש כ"שער הכניסה" לתהליכי שינוי רגשיים מעמיקים, וכבסיס למעבר לשלב השני – שלב עזיבת הרגש, בו מתרחשת הטרנספורמציה הרגשית.

עבודה טיפולית ממוקדת רגש נשענת על הנחה כי רגשות במהותם נושאים מידע חשוב בנוגע למצבו של האדם, יחסו עם הסביבה וצרכיו (Greenberg, 2021). למרות שכל רגש נושא מידע, לא כל רגש נושא מידע מועיל להתמודדות אדפטיבית. רגשות ראשוניים הם רגשות שמופיעים בצמידות לגירוי שעורר אותם. רגשות ראשוניים עשויים להיות אדפטיביים, כלומר נושאים מידע שנוצר בהקשר תואם לגירוי, ומכילים מידע מועיל להתמודדות הנוכחית. רגשות ראשוניים עשויים להיות מאל-אדפטיביים כאשר הם מופיעים בצמידות לגירוי, אך למעשה נשענים על מבני זיכרון קודמים, והמידע אותו הם נושאים נכון בהקשרו לחוויות עבר, ופחות לחוויה העדכנית. למרות הסמיכות בה הם מופיעים, הם אינם מדויקים מבחינה הקשרית לסיטואציה הנוכחית, והמידע שהם נושאים אינו מסייע להסתגלות אדפטיבית נוכחית. רגשות משניים הם רגשות שהופיעו "מאוחר" יותר בשרשרת ההתרחשות, כתגובה לרגש הראשוני שהתעורר. חשוב לציין כי בפועל אנשים יכולים לחוש רגש משני בתור החוויה הרגשית הראשונה שהתעוררה בהם לאור גירוי "מפעיל". הסיווג "ראשוני" ו-"משני" מתאר את תהליך התארגנות החוויה הרגשית, ולא את הסדר שבו האדם חווה או מזהה בפועל את רגשותיו.

רגשות הם חלק מרכזי בהתארגנות עצמית, תהליך רב ממדי המתרחש רגע-אחר-רגע, כל העת, ובו שלל התהליכים המתחוללים באדם מתלכדים ליצירה של "חוויית עצמי". תהליך זה מושפע בין השאר מגורמים מולדים, ביולוגיים ותלויי הקשר, כמו גם מחוויות קודמות, מרכיבי זיכרון ולמידה. מצבים שונים מצריכים תגובות שונות, והתארגנויות עצמי שונות. הסתגלות טובה של אדם לסביבתו תלויה רבות ביכולתו להתארגנות עצמית תואמת הקשר. היכולת לחוות ולהיות מודעים לרגשות, והמסוגלות להיעזר בהם כמקור מידע מהימן על העצמי ומצבו, וכמצפן המזין את שיקול הדעת וקבלת ההחלטות, הן אבני בניין של תחושת סוכנות (Agency), חוויה בסיסית של שליטה ושל היותי המקור של פעולותיי וחוויתי (להרחבה: תיאוריה של רגש).

מתוך הנחות אלו, עבודה טיפולית ממוקדת רגש מכוונת לסייע למטופלים להיעשות מודעים לחוויה הרגשית שלהם, להביע אותה באופן מילולי (או בכל דרך תקשורת מכוונת אחרת), תוך כדי שמירה על מידת ויסות רגשי מיטבית, כך שניתן יהיה ליצור ממנה נרטיב עצמי אדפטיבי ומותאם לחוויה. תהליך זה כולל גם טרנספורמציה של רגשות מאל-אדפטיביים ברגשות אדפטיביים, וחוויה רגשית מתקנת יחד עם אדם אחר, המטפל או המטפלת.

סוגים של מסלולי תגובה רגשית: תגובת רגש ראשוני היא תגובה ישירה למצב עדכני. הרגש המופיע נושא את המידע המדויק ביותר למצב הנוכחי, והתגובה שנוצרת עקב כך היא אדפטיבית – תואמת סיטואציה וצרכים. בדוגמה כאן, מצב של עלבון מעורר כעס אדפטיבי, שמניע תגובה של הגנה עצמית. לעומת זאת, תגובת רגש מאל-אדפטיבי היא תגובה שנרכשה דרך למידה מחוויות עבר. זו תגובה ישירה – היא מופיעה ראשונה בעקבות אירוע עדכני, אך למעשה "מספרת סיפור ישן", ומכווינה את ההתנהגות (דרך הרגש והנטייה לפעולה הגלומה בו) על פי אירועים ישנים, ועל כן היא מאל-אדפטיבית. בדוגמה פה, חוויות עבר של ניצול יצרו סכמת ניצול. הבעת חום ספונטנית מבן הזוג מעוררת את סכמת הניצול, שמכילה מידע פרוצדורלי ("כשמישהו מביע כלפיי חום זה אומר שהוא רוצה לקחת ממני משהו"), ומניעה רגש ראשוני מאל-אדפטיבי (הרגש התואם לחוויית הניצול המוקדמת), ותגובה מאל-אדפטיבית של דחייה או התקפה.

סוגים של מסלולי תגובה רגשית: תגובת רגש משני מטשטשת את הרגש הראשוני האדפטיבי, שמופיע בסיטואציה עדכנית, ומניעה תגובה על סמך רגש משני זה. רגש משני מופיע כראקציה לרגש הראשוני. בדוגמה כאן, פחד (משני) שמופיע לאור כעס (ראשוני). הפחד לא מאפשר לכעס אדפטיבי להניע את התגובה (ואת הנראטיב), ומביא לתגובה מאל-אדפטיבית של הסתגרות והפניית כעס כלפי העצמי. תגובת רגש אינסטרומנטלי היא תגובה בעלת אופי מניפולטיבי, היא כוללת רגש מוצג על מנת להשפיע על הסביבה, ולהשיג מטרות בין אישיות. בדוגמה כאן, בת הזוג מעלה ספקות לגבי הקשר, ובן הזוג, שמעוניין לשמר את הקשר ולקרב את בת הזוג אליו, מציג רגש של מצוקה מוגברת, מומחזת ודרמטית, ובכך משדר לבת הזוג כי הבעת הספק שלה מביאה אותו לסבל רב, ומיצר בה תחושות של אשמה ודאגה אימהית כלפיו.

שלוש שאלות מכווינות בעבודה עם רגש

אחד המרכיבים הראשונים אליהם נתייחס בעבודה הטיפולית עם רגש הוא נושא הוויסות. לעיתים קרובות כשמדברים על וויסות רגשי מתייחסים להפחתה של עוצמות רגש (Down regulation). עם זאת, וויסות רגשי כולל גם הגברה של רגש ויצירת מגע עם החוויה הרגשית (Up-regulation או Facilitation). גרינברג מציע למטפלים שלוש שאלות מכווינות לעבודה עם רגש (Greenberg, 2015):

-         האם המטופל חווה יותר מדי או פחות מדי רגש?

מטופלים המוצפים ברגש וחווים מצוקה רבה עקב כך, כאלה שמגיבים בתגובות זעם מתפרצות או משותקים מבושה למשל, צריכים התמקמות טיפולית שונה מאשר מטופלים מצומצמים או מעוכבים רגשית, כאלה שנמנעים מרגשות וסיטואציות שעשויות לעורר אותם. באופן כללי, כאשר יש "יותר מדי" רגש – או פחות מדי מעצורים בריאים – הנטייה תהיה לבחור התמקמות טיפולית מווסתת, קוגניטיבית יותר, או כזו שתאפשר למטופלים לפתח מיומנויות ויסות. כשיש "פחות מדי" רגש – יותר מדי מעצורים, חוסר מעורבות בטיפול או אמביוולנטיות – הנטייה תהיה לבחור התמקמות "מעוררת" יותר, כזאת שתסייע בהסרה של המחסומים ותגייס את המטופל לעבודה הרגשית.

-       האם הרגש המופיע הוא ביטוי חדש שעוכב בעבר, או ביטוי חוזר וסימפטומטי של רגש?

ביטוי חדש של רגש שעוכב בעבר בדרך כלל מייצר תנועה, מזין את הנרטיב במידע חדש, ובדרך כלל מועיל. במקרים כאלה הנטייה תהיה להתמקמות טיפולית שתאפשר את ביטוי הרגש, תלווה או תסייע בעיבוד שלו, ובבניית הנרטיב בצמוד לו. בניגוד לכך, ביטוי רגשי שחוזר על עצמו, שאינו מקיים תנועה וחידוש, בדרך כלל אינו ובדרך כלל אינו מועיל.

-         האם הרגש המובע הוא סימן למצוקה או סימן לתהליך של עיבוד בדרך להקלה במצוקה?

בושה משתקת, חרדה בעצמה גבוהה או פניקה, התכנסות לתוך ייאוש ופסימיות, כל אלה הם סימנים של מצוקה, ואינם כשלעצם מביאים לפתרון או הקלה. בשל כך, התמקמות טיפולית מועילה מול מצבים אלה לא תעודד הגברה או שהייה ממושכת בהם. לעומת זאת, חשש מביטוי אסרטיבי או מבוכה לאור גילוי של תוכן חדש ופגיע הם ביטויים רגשיים חשובים בדרך לשינוי, המסמנים על צורך בהתמקמות טיפולית שתתמוך בביטויים אלו בדרך להנעת שינוי.

שיקולים נוספים בהקשר לוויסות – הפחתת עוררות לעומת הגברה – נוגעים לברית הטיפולית, למאפייני המטופל ולרגש הנוכח. אם הקשר הטיפולי אינו בשל כדי לתמוך בהבעה רגשית רבה, הנטייה תהיה לעבוד בכיוון של הפחתת עוררות, בעוד שברית חזקה ובשלה תאפשר לנו לעבוד על הסכמה הדדית להגברת החוויה הרגשית. עם מטופל שבעבר חווה קריסה רגשית, בעל היסטוריה של אלימות ואימפולסיביות או שימוש בחומרים, נתחיל עם עבודה רגשית מתונה, ונעבוד על חיזוק יכולות הוויסות והתאוששות שלו לאחר חוויה רגשית. עם מטופלים שנמנעים מרגש ומציגים התנהגויות לא אדפטיביות, נשקול הגברה של עוררות, שכן במקרים אלה יש חוסר במודעות לנטייה לפעולה הגלומה ברגשות אדפטיביים. מטופל מדוכא, שנוהג בהסתגרות וצמצום רגשי, למעשה גוזר על עצמו בדידות וחוסר באפשרות לקבל תמיכה רגשית, בעוד שהנטייה לפעולה הגלומה בעצבות, אבדן ובדידות, לרוב נוטה להיות חיפוש אחר תמיכה וקשר.

מודל דו-שלבי לטרנספורמציה רגשית

גרינברג (Greenberg, 2021) מציע מודל דו-שלבי לעבודה ממוקדת רגש, המורכב משלב הגעה לרגש, ושלב עזיבתו. הגעה לרגש כוללת סיוע למטופלים ביצירת מודעות לחוויה הרגשית, קבלת החוויה כלגיטימית, וביטוי שלה במילים. תהליך זה עובר דרך יצירת מגע עם חוויה רגשית והיווצרות של התארגנות עצמית תואמת. עזיבה של רגש כוללת טרנספורמציה של רגשות מאל-אדפטיביים, דרך זיהוי תפיסות שליליות לגבי העצמי והזולת, זיהוי צרכים ויצירה של רגש והתארגנות עצמית אדפטיביים, בעלי תחושת סוכנות.

הצעדים בשלב הגעה לרגש:

1.     קידום ערנות לרגשות.

2.     סיוע בפיתוח זיקה של קבלה ופתיחות כלפי הרגשות שעולים.

3.     סיוע בשימת מילים לרגשות.

4.     זיהוי החוויה המרכזית של המטופל.

הצעדים בשלב עזיבת הרגש:

5.     סיוע בהערכת הרגש שעלה כאדפטיבי או מאל-אדפטיבי (בריא או מזיק).

6.     זיהוי של האמונות או העמדות המזיקות שמקושרות לרגש המאל-אדפטיבי.

7.     סיוע בביטוי ולקיחת בעלות מחודשת על הצורך המקושר לרגש.

8.     סיוע ביצירת גישה לרגש חלופי בריא.

9.     סיוע ביצירת נרטיב חדש על בסיס השינוי הרגשי.

בחלק הבא נתאר עקרונות בסיסיים לעבודה בשלב ההגעה לרגש, התערבויות ספציפיות וקשיים אופייניים לשלב זה.

הגעה לרגש

גילוי החוויה הרגשית אינו תהליך פסיבי של "חשיפת" רגש קיים, כמו הסרת עטיפה מחבילה כדי לגלות מה הוטמן בה, אלא מהלך יצירתי שבו האדם מעצב את הרגש תוך כדי הניסיון לתארו. עצם האופן שבו הרגש מתואר משפיע על הדרך שבה הוא נחווה, בדומה לאיתור צורה ספציפית בענן (Greenberg, 2015). האדם מנסה לארגן את החוויה הפנימית שלו, ותוך כך משפיע על האופן שבו החוויה נחווית. גם רגשות שנראים מוגדרים היטב נוצרים משילוב מורכב של חוויות גופניות, תפיסות, זיכרונות, מחשבות ואמונות, והמשמעות הסופית שלהם מתהווה מתוך חיבור בין הרמזים הפנימיים הללו לבין פרשנות אישית. על המטפל להיות ער לכך שחוויית הרגש היא תוצר של הבניה פעילה, ולהבין שגם הנוכחות שלו והאופן שבו הוא מציע מילים ותיאורים משתלבים ישירות בעיצוב המשמעות של חוויית המטופל.

גילוי החוויה הרגשית כתהליך יצירתי: במבחן כתמי הדיו "רורשך", נבדקים מתבקשים לענות על השאלה "כמו מה זה נראה?", ולהפיק משמעויות ספציפיות מגירוי מופשט. בדומה לכך, אנשים מפיקים משמעויות מן הגירויים המופשטים שמופקים מגופם. הניסיון לתאר את החוויה במילים (או באמצעים אחרים), ומציאת התיאורים המדויקים ביותר, כוללת גילוי כפי שהיא כוללת יצירה. זהו תהליך אקטיבי, בו האדם מייצר פשר בחווייתו ומעצב אותה, בו-זמנית.

בשלב ההגעה לרגש, הסביבה הטיפולית ממלאת תפקיד מכריע ביצירת תנאים המאפשרים למטופל להעמיק בקשב לחוויה הפנימית שלו. כשנוצרת אווירה בטוחה ותומכת, שיקופים, הצעות וניחושים אמפתיים של המטפל מסייעים לעצב ולדייק את החוויה, גם כשהרגש הראשוני אינו מגובש או ברור. בשלב ההגעה לרגש המטרה העיקרית היא לסייע למטופל להבחין ברגש ולהגדירו באופן מדויק יותר. כך למשל, תחושה כללית של עייפות עשויה להתברר כאכזבה או כחוסר אונים, כאשר החיפוש אחר התיאור התואם, בשילוב הניסוח המילולי, הופכים את החוויה למובנת ומשמעותית יותר. בתהליך זה לעיתים המטפל משמש כ-"מעבד מידע חלופי" (Greenberg, 2015), המציע מילים לתיאור החוויה הפנימית של המטופל. במצבים אחרים, בעיקר כאשר החוויה הרגשית עמומה ולא מובנת, המטפל מציע להנחות תהליך של התמקדות (focusing), המסייע בליווי תחושות גופניות, הסמלתן ויצירת משמעות מהן (תיאור התהליך בהמשך המאמר).

גישה זו נשענת על ההנחה לפיה רגש אינו מוגבל למילה אחת בלבד. יש ניסוחים שלא יתאימו בכלל, אך מגוון של תיאורים אחרים עשוי ללכוד חלק מהמורכבות הרגשית. תיאור הרגש נושא משמעויות שונות בהתאם למילים שנבחרות, שכן רגשות נוצרים משילוב בין תחושות גופניות, תפיסות ומחשבות. גם כאשר הרגש ברור יחסית, הוא מורכב ורב-ממדי, ותיאורו אינו יכול להקיף את כל ההיבטים בו-זמנית.

מעבר לכך, רגשות כוללים לרוב כמה רבדים שחלקם לעיתים סותרים. כעס שמתעורר לאור עלבון או הפרה של אמון, למשל, עשוי להתקיים לצד צער על עצם הכעס, וכך מתקיימים שני רבדים חשובים, שכל אחד מהם בעל משמעות שונה. מאחר ואנחנו בדרך כלל לא חווים רגש יחיד ומבודד, תיאור מדויק של רגש דורש תשומת לב לכל הגוונים והאלמנטים הקיימים בו ברגע נתון.

ברית לעבודה עם רגש

כדי לעבוד עם רגשות באופן ממוקד ראשית יש להשיג הסכמה לכך מהמטופלים. חלק משמעותי מהפונים לטיפול אינם מורגלים בפנייה לעבר רגשות, בחשיפה ובהבעה שלהם, בפרט כשמדובר על רגשות כואבים. חלקם מחזיקים באמונה עמוקה שפגיעות היא חולשה, וכי עליהם להיות "חזקים", "להתמודד ולא להתבכיין", ומאמינים כי "התבוססות ברגש רק מחלישה". באופן טבעי הם יתרחקו ממגע ישיר עם רגשות.

טענה נפוצה של מטופלים כנגד עבודה עם רגש היא "רגשות כואבים גורמים לי להרגיש רע יותר, איך זה אמור לעזור לי?" (Greenberg, 2021). זוהי שאלה בסיסית וחשובה, וניתן לספק לה מענה ברור ואינפורמטיבי: "רגשות מספקים מידע חשוב לגבי מה מיטיב או מזיק לך, ולגבי צרכים שלא מסופקים".

מטאפורה מתאימה לסיטואציה זו יכולה להיות של "נורת חיווי ברכב": "נניח שאתה נוסע ברכב ומולך לוח השעונים. פתאום נדלקת נורה, אבל התרגלת שהאוטו שלך נוסע ומביא אותך למקומות גם בלי שתביט בלוח. אבל מה אם הנורה שנדלקה בלוח מספרת על, למשל, התחממות המנוע או חוסר במים? בשלב כזה או אחר הרכב ייסע פחות טוב, או יתקע". מטאפורה זו ממחישה באופן ברור את התפקיד של הרגשות במתן מידע על  צרכים וחוסרים.

מטאפורה נוספת היא של מערכת "GPS": "את מתכננת להגיע למקום חשוב, אבל בלי מפה או שילוט יהיה לך קשה לדעת לאן כדאי להתקדם. הרגשות שלנו הם כמו מערכת GPS, הם מספרים לנו על הרצונות והצרכים שלנו, ומראים לנו את הכיוון לפעולה שתביא אותנו למימוש שלהם. למשל, כשאת מתגעגעת למישהו שאת אוהבת, את מרגישה עצב ואולי כמיהה אליו. רגשות שאומרים משהו כמו "הוא חסר לי". מתוך זה אולי תצוץ מוטיבציה להתקשר אליו, לשלוח הודעה או להביט בתמונות שלו". מטאפורה זו ממחישה את הפן המוטיבציוני שיש לרגשות, הנושאים עמם נטייה לפעולה.

עקיבה – פנימית וחיצונית

התכווננות לרגש כוללת עקיבה אחר המידע שהמטופל מציג, התוכן של דבריו והאופן שבו הם נמסרים, כמו גם המסרים הגופניים שלו. אפשר לחלק את נרטיב המטופל לשלושה רבדים (Greenberg, 2021), רובד הפעולה; רובד המשמעות; ורובד ההרגשה או החוויה.

מטופלים רבים, בעיקר בתחילת טיפול, מספרים על אירועים ופעולות שהתרחשו. למשל, מטופל מספר על ויכוח שהתנהל בינו לבין בת הזוג שלו: "היא חזרה הביתה וראתה שהשארתי מחבת מלוכלך על הכיריים, ובמקום לומר 'איזה יופי שתקתקת את הילדים הערב'... אחרי שהייתי אתם כל היום וסידרתי את הבלגן שהיה...היא אומרת לי 'זה לא נעים לי לחזור הביתה ולראות את זה'...".  מטפלים עשויים להגיב בשאלה על ההתרחשות, באופן שיניב עוד מידע על פעולות שקרו, כגון "ואיך הגבת?". המידע על ההתרחשות עשוי להיות חשוב, אך גם עשוי לגרור העמסה מיותרת של פרטים, בעוד שהחוויה עצמה נותרת מחוץ לפוקוס של המטופל.

מטפלים נוטים גם להגיב ברובד המשמעות, להציע פרשנויות או הבנה לגבי משמעות הסיטואציה המתוארת. למשל, מטפל עשוי להשיב לדבריו של המטופל הנ"ל כך: "נראה שהמתיחות חזרה ליחסים ביניכם". התערבויות כאלה עשויות להיות משמעותיות, אך הן נוטות להשאיר את המטופל ברמה הקוגניטיבית. רובד הפעולה והמשמעות ממוקדים ברמת התוכן, בעוד שהרובד הרגשי עוסק באופן שבו המטופל חווה את הדברים. תגובה שמפנה את המטופל לרובד החווייתי יכולה במקרה הזה להיות: "זה בטח השאיר אותך עם חוויה שזה אף פעם לא מספיק טוב, ששוב המאמצים שלך לא נראים, ואתה נותר שקוף כמעט...". תגובה כזאת ממוקדת בזרם החוויה הפנימי של המטופל, ומפנה אותו לבוא עמו במגע, ולהרחיב אודותיו.

מיומנויות בהתכווננות רגשית

התכווננות לרגש מתחילה בהאזנה לתוכן המדובר והלא-מדובר, תוך שימת לב מיוחדת לבולטות (Poignancy) – מסירה של תוכן באופן שמצביע על חשיבות רגשית מיוחדת. לעיתים יהיה זה התוכן הישיר שהמטופל התכוון למסור ("הכלב שלי, שסיפרתי לך עליו שהוא חולה, מת בשבוע שעבר"), ולעיתים יהיה מרומז, דרך שפה ייחודית או חזרה של ביטויים, או דרך אמצעי ביטוי לא-מילוליים, כמו טון הדיבור או שפת הגוף. לעיתים מטפלים יחושו תגובה רגשית או גופנית בעצמם לנוכח אותם תכנים בעלי חשיבות. מטפלים מאזינים גם לסוג הרגשות שהמטופל מביע – ראשוניים, משניים או אינסטרומנטליים, ונעזרים בידע שיש להם לגבי רגשות אוניברסליים ואופן ביטויים.

מטופלים שונים באופן שבו הם מעבדים מידע, ומידע רגשי בפרט. לחלק מן המטופלים ישנה גישה מוגבלת לרגשות, וחלקם עשויים להיות לא בשלים לעבודה טיפולית ממוקדת רגשות. יש לאפיין את אופן העיבוד של מטופלים אלו, אילו "ערוצי מידע" זמינים להם וכיצד הם מעבדים את המידע שעולה בהם, ובתחילה למקד את העבודה באזורים אלו. חלקם עשויים להפיק מפסיכו-אדוקציה על רגשות, ומתנועה מתונה לעבר מיקוד בחוויה הגופנית והרגשית, וכך להגביר את יכולת המגע והעיבוד הרגשיים שלהם (להרחבה: ארבעה ממדים של רגש).

הפרספקטיבה הכפולה של המטפל

גרינברג (Greenberg, 2021) מציע לראות את המטופל המוסר פרטים על התרחשויות בחייו כמקרין סרט, ומציע למטפלים להתמקם כצופים. במקביל, הוא מציע למטפלים "להקרין" (לדמיין) בעיני רוחם סרט המתבסס על דבריו של המטופל, אך שמתמקד בחוויה הפנימית שלו. המיקוד בחוויה נעשה פחות דרך התוכן, הפעולות של "השחקן", אלא דרך האזנה "למוסיקה", להבעות הלא-מילוליות ואיכויות הקול של המטופל המוסר את המידע. המטפל מציע תגובות שהן תמלול של החלקים הלא-מדוברים והלא-מילוליים של הסרט.

הרעיון מאחורי עמדה זו, ומאחורי המיקוד בחוויה, נובע מהנחה כי לאדם יש את המידע לגבי מה מכאיב ומה חשוב לו, יש בו חלק אקטיבי המנסה לארגן את המידע הזה, והוא מנסה ליצור פשר מן החוויה. המטפל מתמקם באופן שמסייע למטופל לעקוב אחר זרם החוויה הפנימי, ובחיפוש אחר פשר. מצד אחד המטפל עוקב אחר זרם החוויה של המטופל, מצד שני הוא אקטיבי בכך שהוא מפנה לעבר זרם החוויה, ומסייע למטופל לשמור על מגע עמה. ברגע שהמטופל במגע עם החוויה הרגשית, ומשיג הבנה לגביה, הוא יכול להתחיל בבירור הצרכים והרצונות שלו, ומה ברצונו לעשות כדי להתמודד עם הבעיה מולה הוא ניצב.

הפרספקטיבה הכפולה של המטפל: מטופל מספר על התרחשות, ומתמקד בפעולות, המטפל עוקב אחר הסיפור כמו צופה בסרט, ובו-זמנית מדמיין "גרסה חווייתית של אותו הסרט" – איך זה הרגיש עבור המטופל לחוות את האירועים הללו.

סוגים של תגובות אמפתיות

העמדה הטיפולית בעבודה ממוקדת רגש משלבת בין הצטרפות (Following) להובלה (Leading). מטפלים מסייעים למטופלים לשמור על מגע עם זרם החוויה הפנימי תוך שהם נעים בין אקטיביות מכווינה – בעיקר כאשר ישנם חסמים לרגש או כאשר מתעורר רגש משני או רגש ראשוני מאל-אדפטיבי, לבין סגנון מצטרף ומאפשר – כאשר המטופל במגע עם רגש ראשוני, שומר על מגע רציף ונמצא בעוררות רגשית מאפשרת (להרחבה: עבודה טיפולית ממוקדת רגשות). גרינברג ואליוט (Greenberg & Elliott, 1997) מתארים מדרג של תגובות אמפתיות, החל מתגובות בעלות אופי של הצטרפות ועד לתגובות מכווינות יותר. נתאר כעת את ההתערבויות במדרג התגובות האמפתיות, ואת המרכיבים החיוניים לביצוע מיומן שלהן (Godman, Vaz & Rousmaniere, 2021):

הבנה אמפתית (Empathic Understanding)

הבנה אמפתית היא שיקוף העניין המרכזי במסר של המטופל. המטרה המרכזית של התערבות זו היא העברת מסר של הבנה מצד המטפל ליצירה וחיזוק היחסים הטיפוליים. בניסיון לתאר את החוויה של המטופל באופן מדויק, המטפל מתקשר את רצונו וכוונתו להבין את המטופל, כמו שואל אותו "אני מבין אותך נכון? אנחנו על אותו עמוד?".

קריטריונים מעשיים להתערבות של הבנה אמפתית:

-        העברת העניין או התחושה המרכזית: יש להעביר במדויק ככל האפשר את העניין המרכזי או התחושה

המורגשת (Felt Sense) במסר של המטופל.

-       ללא הנחיה או פרשנות: הימנעות משאלת שאלות, נתינת עצות או פרשנויות של חוויית המטופל.

-       התאמת טון הדיבור לרגש המובע: התאמת טון הדיבור לרגש המובע על יד המטופל (לדגמה, אם

המטופל מביע עצב וכאב, טון הקול התואם יהיה רך; אם הרגש המובע הוא כעס, הטון התואם יהיה יציב

ואולי תקיף – אך לא כעוס או קולני).

דוגמאות להבנה אמפתית:

(א)

מטופל: (נכנס באיחור קל, עצבני) אני חצי שעה מחפש פה חנייה, לקחתי בכוונה זמן מרווח ויצאתי שעה לפני מהבית...

מטפל: נשמע שזה מאוד מתסכל, מכעיס אפילו, במיוחד אחרי שעשית מאמץ מראש כדי להגיע בזמן.

(ב)

מטופלת: אני ממש בדאון בתקופה האחרונה, אבל אני לא מבינה למה. בסך הכל - הכל בסדר. בעבודה הכל רגיל, המשפחה שלי בטוב, יש לי כסף... לא יודעת למה אני ככה.

מטפל: את לא ממש מבינה מה גורם לזה, אבל את מרגישה ממש מדוכאת.

אישור ותיקוף אמפתי (Empathic Affirmation)

תיקוף אמפתי הולך מעבר לשיקוף ההבנה, ומיועד להעביר מסר של אישור ותוקף לחוויה של המטופל. המטפל מנכיח את עצמו בעבור המטופל, ומשדר לו שהוא לצידו, חש את הסיטואציה שבה המטופל נתון, ומבין אותה. כך הוא מאפשר למטופל לחוש נראה ונשמע. תגובה מתקפת נפוצה תהיה בקווים כללים של "לא פלא שאתה מרגיש ככה לאור מה שחווית..."

קריטריונים מעשיים להתערבות של אישור ותיקוף אמפתי:

-         העברת עומק ועצמת החוויה: התגובה הטיפולית מוגשת באופן שמעביר את העומק והעוצמה של

החוויה הנוכחית של המטופל.

-         אישור ללא הרחבת החקירה: התגובה הטיפולית מאפשרת העמקה של החוויה ומאשרת אותה, אך

אינה מספקת השערות או מפנה את המטופל לחקור מעבר לחוויה הנוכחית.

-         התאמת טון הדיבור: התגובה הטיפולית מתואמת בטון, לרוב מוגשת בטון רך ובטוח.

דוגמאות לאישור ותיקוף אמפתי:

(א)

מטופל: אני לא מאמין למה שקורה במדינה שלנו, אני רק מציץ בחדשות וזה מעלה לי את הסעיף!"

מטפל: כן, מספיק רק להציץ בכמה כותרות וזה כבר מדליק אותך... כאילו כל הגוף שלך מתכווץ מהזעם והכאב על מה שקורה כאן."

(ב)

מטופלת: נפגשתי עם הבחור הזה שסיפרתי לך עליו, שהכרתי באפליקציה, והיה מה זה כיף. אבל אני מכירה את הקטע שלי שאני מתלהבת מהר, ואז זה נגמר בלי שאני מבינה מה קרה בכלל... אני פוחדת מזה.

מטפל: היה לך ממש כיף אתו, ובדיוק בגלל זה עולה גם הפחד... כי את מכירה את עצמך כשאת מתרגשת מקשר חדש, ואיך פתאום זה נגמר, ואת שוב נשארת לבד.

הדהוד אמפתי מעורר (Empathic Evocation)

תגובות של הדהוד אמפתי מעורר מכוונות לעורר רגש באמצעות שימוש בדימויים, מטאפורות, אנלוגיות ושפה חזותית, לצד שימוש באיכויות הקול. שילוב אמצעים אלה מאפשר יצירה של עוררות רגשית באופן חווייתי, ופתיחת גישה לזיכרון אפיזודי.

קריטריונים מעשיים להתערבות של הדהוד אמפתי מעורר:

-        העברת ההרגשה והמשמעות: ההתערבות הטיפולית מעבירה את ההרגשה והמשמעות העמוקות של

התוכן או מצב המטופל בעזרת שפה וסגנון מעוררים.

-         הגברת האיכות הרגשית: ההתערבות מביאה להגברה של האיכות הרגשית שבדברי המטופל.

-         שפה אקספרסיבית ומטאפורית: נעשה שימוש בשפה דרמטית וסגנון אקספרסיבי, במטאפורות

ואנלוגיות.

-        מיקוד בבולטות הרגשית: הבולטות הרגשית בדברי המטופל ומצבו מנחים את ההתערבות, שתכוון

לביטוי של מה שהכי בולט ובר משמעות רגשית בדבריו.

דוגמאות להדהוד אמפתי מעורר:

(א)

מטופל: אני נמצא שם שומע אותו מדבר בלי סוף, חלק ממה שהוא אומר זה שטויות גמורות, והוא כאילו בלי בושה, ממשיך, ואפילו נראה גאה, לוקח את כל הספייס...

מטפל: אתה יושב שם בשקט, ובפנים אתה זועם. הוא מדבר כאילו הבמה כולה שלו, ואתה רותח. כי זה לא רק מה שהוא אומר, אלא הבטחון הזה, לתפוס את המקום… ואולי גם המקום שאתה לא מרשה לעצמך לקחת.

(ב)

מטופל: מטופל: בלעדיה אני כלום, בן אדם גמור.

מטפל: זה כמו "אם היא לא תהיה שם, מה יישאר ממני, כל מה שמגדיר אותי ייעלם", כשאין אותה – אין אותך, אתה מתרוקן ונעלם...

חקירה אמפתית (Empathic Exploration)

בהתערבות של חקירה אמפתית המטפל נכנס לעולמו הפנימי של המטופל, מנסה להבין ולשקף את החוויה הנוכחית שלו, ולחקור את הקצה המתהווה של החוויה – משהו שלא נוכח באופן מלא במודעות של המטופל, אבל נמצא בשולי תודעתו, ולא נחווה או עובד במלואו. המטרה כאן היא סיוע בעיבוד ויצירה של משמעות חדשה, דרך מיקוד במידע חווייתי, שקודם לכן לא היה במרכז המודעות. לרוב מדובר בהתערבות שמעודדת חקירה משותפת, בדרך להסמלה הולכת וגוברת של תוכן שעודו גולמי או שאינו מובן דיו. המטפל מציע אמירות טנטטיביות, ונעזר בסגנון חקרני וזהיר, כך שהמטופל יכול לדגום את אמירות המטפל עם החוויה שלו, לשלול או לאשר, ולהציע ניסיונות הסמלה משלו.

קריטריונים מעשיים של חקירה אמפתית:

-         מיקוד בשולי המודעות: המטפל ניגש לחקירת החוויה של המטופל בגישה סקרנית וזהירה, תוך

התמקדות במה שמצוי בשוליים של המודעות.

-         חקירה משותפת מוכוונת גילוי: סגנונו של המטפל הוא חקרני, מוכוון-גילוי, ונשען על שיתוף פעולה

פעיל עם המטופל ופתיחות לחקירה משותפת של החוויה.

-        העמקת המגע הרגשי: המטפל מסייע בהעמקת החוויה הרגשית ובהרחבת המשמעות והגוון הרגשי

שמתלווים לה.

דוגמאות לחקירה אמפתית:

(א)

מטופלת: "כל פעם שאני מגיע לבית של ההורים שלי אני מתרוקן מבפנים. אני רק נכנס וברגע אחד יוצא ממני כל האוויר, אני פשוט נכבה".

מטפל: אתה רק נכנס אליהם הביתה, כל האוויר יוצא ממך ומשהו בך כאילו נכבה... ואם יש אפשרות, אולי נוכל יחד לשים לב איך זה קורה לך, מה באווירה שם או אולי בגוף שלך מתחיל את הכיבוי הזה?

(ב)

מטופל: (עיניים דומעות) "שבוע קשה... כואב לי הצוואר והרגליים, עשיתי אתמול זריקה (נגד הכאב), אבל זה לא עזר. אני לא יודע כבר מה לחשוב...

מטפל: הכאב הזה שכל כך מוכר לך שוב מופיע, כאילו בלי סיבה, והמחשבות רצות בניסיון להבין, אבל שום דבר לא עוזר ואתה נשאר עם כאב בלי פתרון... ואז איך זה מרגיש, כמו "אני חסר אונים מול זה"?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

הסקה אמפתית (Empathic Conjecture)

הסקה אמפתית היא מעין ניחוש טנטטיבי של החוויה המיידית - אך סמויה (או לא מנוסחת), של המטופל. בניגוד להתערבות של חקירה אמפתית, הסקה נובעת מנקודת המבט של המטפל, ואינה נשענת על דברי המטופל. המטפל מציע את תוכן שנשען על ההבנה שלו את המטופל, הנראטיב שעולה בשיח וההמשגה. הסקה אמפתית מסייעת למטופל להעמיק ולהגביר את עוצמת החוויה. לרוב כדאי להצמיד להסקה אמפתית שאלת התאמה בסגנון של "זה מתאים לחוויה שלך?", או "איך זה מרגיש לך?".

קריטריונים מעשיים של הסקה אמפתית:

-       הליכה מעבר לגלוי: התגובה מכוונת מעבר למשמעות או החוויה הגלויה של המטופל, ומתייחסת למה

שנמצא מחוץ למודעותו או שלא נאמר.

-         העמקה והרחבה: התגובה מכוונת להעמקה של רגש או הרחבת חקירת החוויה.

-         לא פרשנות: לא מדובר על פרשנות או הסבר, וגם לא על חיבור בין עבר להווה.

-        טנטטיביות: התגובה מנוסחת כך שברור שמדובר על נקודת מבטו של המטפל, והיא מוצעת כניחוש

טנטטיבי לגבי חוויה נוכחית.

דוגמאות להסקה אמפתית:

(א)

מטופל: התאמצתי במשימה הזאת, וגם לקחתי סיכון, למרות שלא הייתי חייב לקחת את זה עלי. והצלחתי. ויום אחרי זה הוא אומר לי שהוא מעביר אותי לפרויקט אחר. זה ערער אותי מאוד...

מטפל: לקחת על עצמך דבר גדול והצלחת, ואז הוא בא ופשוט אומר לך שהוא מעביר אותך, כל כך לא צפוי ומערער, כאילו "אם אני כל כך מתאמץ וזה עדיין לא מספיק טוב עבורו – אז אולי אני לא מספיק טוב". משהו כזה?"

(ב)

מטופלת: (זזה באי שקט) היה שבוע קשה, אני עייפה... אני לא יודעת כל כך מה איתי כרגע או מה אני מרגישה...

מטפל: שבוע קשה ומתיש, ואולי גם טוען ברגשות שמפחיד לגעת בהם?

מיקוד מחדש אמפתי (Empathic Refocusing)

מיקוד מחדש הוא הצעה של המטפל לשוב לתוכן חשוב שהמטופל ביטא קודם לכן, ושהשיח עבר ממנו הלאה, לעיתים קרובות בשל קושי של המטופל להישאר במגע עם החוויה המכאיבה. המטפל עירני למידת הקושי שהמטופל חווה מול התוכן המסוים הזה, ולרצונו להימנע ממנו, ומתאים את התערבות באופן שקול. המטפל יכול להציע לשוב לתוכן הספציפי עם אמירה שנראה שזה היה חשוב, ומותיר למטופל את האפשרות לחוות את דעתו. הוא עשוי לומר "לפני כמה דקות אמרת משהו לגבי נזקקות, וזה נראה לי חשוב, אם נוכל לחזור לזה, מה דעתך?".

קריטריונים מעשיים של למיקוד מחדש אמפתי:

-         החזרת המוקד: ההתערבות מיועדת להחזיר את המוקד במה שנראה כחשוב או מכאיב במיוחד.

-         סימון ברור של התוכן למיקוד: ההתערבות מלווה בסימון ברור ופשוט של התוכן או המצב הספציפי

אליו כדאי לחזור.

-         בקשת רשות: ההצעה למיקוד מסוגננת באופן עדין, עם בקשת רשות.

מטופל: (המטופל סיפר על רגעים בהם חש נזקק, עלו בו דמעות, ואז מיד התנער מהתחושה וביקש לא לדבר על זה. הוא המשיך וסיפר על אירועים אחרים שחווה במשך השבוע)

מטפל: נדב, אם זה בסדר שאני נכנס רגע... קודם אמרת משהו על נזקקות, ונראה שעלה שם משהו עבורך. אני יודע שאמרת שאתה לא רוצה להתעכב על זה, אבל אולי בכל זאת כדאי. אני חושב שזה מאוד חשוב, במיוחד לדברים שאנחנו עוסקים בהם בשבועות האחרונים. מה דעתך?

שאלות התאמה (Fit Questions)

שאלות התאמה הן שאלות גישוש עדינות שמטרתן היא עמידה על ניואנסים בתיאור החוויה של המטופל, בעזרת שימת מילים ובחינת ההתאמה שלהן לחוויה. האופי הטנטטיבי שלהן מסייע גם בשמירה על הברית הטיפולית ומפחיתות את הסיכוי לכשלים אמפתיים. שאלות כגון "זה תופס משהו מהחוויה?", "זה מרגיש לך נכון?", "זה קרוב למה שקורה עכשיו בפנים?". שאלות התאמה באות לרוב בצמידות עם התערבות של הסקה אמפתית (Empathic conjecture), ומאפשרות למטופל לבדוק כנגד החוויה המורגשת אם התיאור שהמטפל הציע תואם או שיש לתקן אותו. למשל, "התחושה הזאת של דריכות, היא ציפייה או שהיא יותר  כמו פחד או חשש?". המטרה היא להמשיך את קו החקירה ולצמצם את הפער בין החוויה לנוסח.

התמקדות (Focusing)

מטופלים שמדווחים על תחושות מעורפלות, מבלבלות או עם הבנה רציונלית שמשהו חשוב קורה או קרה להם, בלא חיבור לכך ברמה הרגשית, יכולים להיעזר בתהליך של התמקדות (Gendlin, 1981). התמקדות (Focusing) היא שיטה חווייתית שמכוונת להפנות את תשומת הלב לגוף לרושם המורגש (felt sense), כדי ליצור גישה לרבדים עמוקים של רגש ומשמעות. בתחילה המטופל מתבקש להסיט את הקשב מהסביבה החיצונית כלפי הגוף, בעיקר לאזור שבין הגרון לרצפת האגן, ולשים לב למה שעולה: תחושות, מחוות, מחשבות, זיכרונות או דימויים. כל מה שמופיע מסומן ומקבל שם או תיאור, ולאחר מכן נבדקת ההתאמה בין התיאור לבין התחושה. כאשר יש התאמה מתרחשת לרוב תחושת הקלה ושחרור, וכשאין התאמה עולה חוסר נוחות או תחושה שמשהו "עדיין לא מדויק" – מה שמעודד להמשיך לחפש. התהליך מאפשר חקירה חוזרת ונשנית של החוויה, עד שנוצרת תחושת שקט ורווחה, לעיתים מתוארת כמרחב פנימי פתוח ושקט.

הטכניקה כוללת שישה שלבים: (1) פינוי מקום – יצירת מרחב פנימי פנוי על ידי מיקוד חוזר ונשנה במה שעולה והנחתו "מחוץ" לעצמי; (2) קשב פנימה – מיקוד בתחושת הליבה הגופנית; (3) מציאת "ידית" (Handle) – מילה, דימוי או תיאור שמתמצת את החוויה; (4) תהודה – בדיקה האם התיאור מתאים לתחושה; (5) שאלה וקבלה – התבוננות נוספת ושחרור למה שעולה; ו־(6) נשיאה קדימה – המשך התהליך עד שהחוויה מתבהרת ומובילה לתחושת הקלה או הבנה חדשה. כך נוצרת גישה נוחה יותר לרגשות מאשר דרך עיבוד שכלתני בלבד, ומטופלים יכולים לנסח את החוויה שלהם במילים באופן שמסייע לטרנספורמציה רגשית ולהיווצרות משמעות חדשה.

עמית, גבר בתחילת שנות העשרים לחייו שמגיע לטיפול ומדווח על תחושה כללית של "חוסר מיצוי", מתקשה לדווח על רגשות מובחנים ולתאר חוויות, ובאופן כללי נראה מבולבל. המטפל מציע לעמית אם הוא מוכן לפנות פנימה, לשים לב לתחושות שעולות מהגוף שלו כשהוא מדבר על חוסר המיצוי. לאחר כמה שניות של שתיקה הוא אומר "באסה".  המטפל שואל "איפה הבאסה מופיעה בגוף שלך? אתה יכול לשים לב לתחושות?". עמית בודק ומסמן בתנועות יד עולות ויורדות על אזור החזה. המטפל משיב "כשאתה שם לב לתחושות באזור הזה, לבאסה הזאת, מה קורה שם, במה אתה מבחין? [...] רק שים לב מה עולה, זה בסדר לקחת את הזמן עם זה". "זה כמו דמעות, אבל הן לא מגיעות לעיניים" עמית אומר, והמטפל מבחין בלחלוחית בעיניו. "דמעות" המטפל משיב, "תראה אם זה מתאים, התיאור הזה, ומה קורה לתחושה הזאת כשאתה שם לב ל-'דמעות'". עמית משיב "אני שם לב שיש את הדבר הזה שם, הדמעות, אבל שאני לא נותן לזה איכשהו לעלות". המטפל מציע "שים לב למה שנמצא שם, לדמעות, תראה מה קורה כשאתה עם זה". "זה קצת משתחרר..." הוא משיב.

דוגמה זו ממחישה שימוש בהתמקדות, וגילוי של תגובה רגשית ("דמעות"), לצד פעולה של חסימת רגש ("לא נותן לזה איכשהו לעלות"). ספציפית לדוגמה הזאת, ניתן לשער כי חסימת הרגש מקשה על גילויו, ועל שימוש בו כמקור מידע. בשלב זה המטפל יכול להציע שאלות התאמה על מנת לגשש כדי להבין מה "הדמעות" מייצגות, אך יתכן וראשית יש לברר עם עמית אם חסימת הרגש היא רצונית ונשלטת, ואם היה מוכן לנסות לפנות מקום לרגש הזה, על מנת שניתן יהיה להבין אותו יותר (עוד על חסימת רגש בהמשך המאמר).

דיאלקטיקה בין ולידציה של צרכים לבין עימות 

ישנם מצבים בהם מטופלים פועלים באופן שחותר תחת מטרותיהם בטיפול, מזיק להם או פוגע במטפל ובגבולות הסטינג. בחלק ממצבים אלו העמדה הבסיסית של הקשבה אמפתית והכלה אינה מועילה, ולעיתים יש להתעמת עם המטופל בנוגע להתנהגותו. אלו מצבים מאתגרים לרוב המטפלים, ובעלי סיכוי גבוה לקרעים בברית. במצבים אלו יש לאזן בין עמדה אמפתית לעמדה מתעמתת. גרינברג (Greenberg, 2021) מציע כי ראשית יש לתת תוקף לצורך הלא מסופק של המטופל, ולקשר אותו עם הרגש וההתנהגות המאל-אדפטיביים. לאחר מכן, יש לפנות ולהראות כיצד הרגש וההתנהגות המאל-אדפטיביים אינם מועילים בסיפוק הצורך. לבסוף, יש להפנות את תשומת הלב לרגש המאל-אדפטיבי שיש לעבד, ובצורך הגלום בו.

איזון בין אמפתיה לעימות מכונה לעיתים גם קונפרונטציה אמפתית (Empathic Confrontation), התערבות נפוצה ועמדה טיפולית מרכזית בגישת סכמה תרפיה (Young, Klosko & Weishaar, 2003), במהלכה מטפלים מאזנים בין שיקוף הבנה ותוקף למטופל, לבין מפגש עם המציאות.

שחר, מטופל בוגר החווה קשיים זוגיים, פותח מפגש בתיאור התרחשויות שקרו בינו לבין זוגתו במהלך השבוע. הוא מספר בכעס כיצד הוא נושא את מרבית הנטל בבית, ומאשים אותה בכפיות טובה, עצלנות וחוסר מסוגלות. המטפל מאזין, ושם לב כי המטופל לא מאפשר לו להתערב, וחש כי הוא משמש קהל למטופל, המשחיר את דמות אשתו בזעמו. המטופל ממשיך כך זמן מה, ולא נראה כי הוא נרגע או מגיע לסיפוק או הבנה חדשה כלשהי. המטפל מתרשם כי המטופל זקוק להרגיש מובן, לקבל תוקף לרצונותיו ולמאמצים שלו בקשר. עם זאת, הזעם והזלזול המופגן (רגשות משניים) בדברי המטופל, לא מאפשרים לו ולמטפל לגשת ולעבד את רגש הבדידות וחוסר האונים (רגש מאל-אדפטיבי) שמתחת למעטה הזועם. כך המטופל נותר עם תחושה שהוא צודק בזעמו – אבל נותר בודד וחסר אונים בחוויית הליבה שלו.

המטפל מציע התערבות של קונפרונטציה אמפתית:

"שחר, אני רואה כמה אתה כועס, ולא פלא, אתה מתאמץ כל כך, מחזיק הרבה עבור שניכם, ובכל זאת נשאר בלי הכרה ותמיכה מסיגל. אבל ככל שאתה ממשיך ומביע את הכעס, אני שם לב שהוא רק מתעצם ומשאיר אותך שוב לבד, כאן ביננו. הייתי רוצה להציע שנאט רגע, וננסה לגשת גם למה שנמצא מתחת לכעס, המקום שבו אתה מרגיש את הבדידות ואת הצורך שלך להיראות ולהישמע."

פורמולציה ממוקדת רגש ומצפן הכאב

הפורמולציה בעבודה טיפולית ממוקדת רגש נשענת על שתי רגליים, הראשונה היא המידע המופק מן התהליך הרגשי של המטופל, רגע אחר רגע. השנייה היא תהליך יצירת הנרטיב, אשר מובן בהקשרו לתהליך הרגשי. המיקוד הכפול הזה, רגש ונרטיב, תומך בניסיון לייצר הבנה של מרכיבי הליבה של הכאב הרגשי – סכמת הרגש. גרינברג מציע את הרעיון של "מצפן כאב" (Greenberg, 2021) כמכווין את הפורמולציה. מטפלים מחפשים אחר אזורי הכאב המתמידים, הכרוניים, של מטופלים, דרך מעקב אחר מה שהכי חד או בולט רגשית, מה שהכי מכאיב למטופל, ודרך כך לנסות ולהגיע לרגשות הליבה הכואבים של המטופל.  

סמנים לבחירת התערבויות

מטפלים נעזרים בסמנים (Markers) – התרחשויות טיפוליות המאותתות על צורך בהתערבויות ספציפיות. דוגמאות לסמנים יכולות להיות הבעה של רגשות מורכבים כלפי דמות התקשרות (מן העבר או מן ההווה), חסימה של רגש, הבעה של ביקורת עצמית, הופעה של תגובות רגשיות בלתי מובחנות או מבלבלות או חוסר בהירות לתחושות. אלו ואחרים יאותתו למטפלים להתערב באופן ספציפי. למשל, סמן של חסימת רגש, מצב בו המטופל עושה משהו אקטיבי, גם אם אוטומטי ולא מודע, שחוסם מגע עם רגש (או תוכן בעל מטען רגשי), מאותת על התערבות של "חסימה יזומה", התערבות בה המטפל מסייע למטופל להתחבר חווייתית לאופן שבו הוא חוסם את הרגש שלו. סמן של תגובה רגשית לא מובנת יאותת על צורך בהתערבות של גילוי שיטתי מעורר (ראו דוגמאות לחסימה יזומה וגילוי שיטתי מעורר למטה).

גילוי שיטתי מעורר (Systematic Evocative Unfolding)

במצבים בהם מטופלים מדווחים על תגובה רגשית לא מובנת או לא מותאמת עבורם לסיטואציה שחוו, או שקיים בלבול לגבי טיבה של התגובה הרגשית, ניתן להיעזר בהתערבות של גילוי שיטתי מעורר, התערבות במהלכה מטפלים מעודדים את המטופל לתאר באופן מפורט ומוחשי את הסיטואציה בה הופיעה התגובה הרגשית (Watson & Sharbanee, 2022). דרך עוררות של זיכרון אפיזודי, החוויה הרגשית משתחזרת, "נפרסת" ומתבהרת. בתהליך זה מטפלים ערים לתגובות המילוליות והבלתי-מילוליות של המטופל, מסייעים להם לאתר את הגירוי שעורר (טריגר) את התגובה הרגשית, לעבד את החוויה הרגשית ולמצוא לה פשר. לעיתים נעזרים בתהליך זה גם כדי להבין את התגובה ההתנהגותית ולמצוא לה תגובה חלופית ומיטיבה יותר למצבים עתידיים (שם).

בתיאור המצב בו התעוררה החוויה הרגשית, מטפלים יכולים לבקש מהמטופל שינסה לתאר את המקום בו היו, מה היה סביבם, מי היה אתם וכו', קצת כמו הקרנה של סצנה בסרט. תוך כדי תיאור ההתרחשות, מטפלים מקשיבים בניסיון להבין אילו מרכיבים בסיטואציה היו מרכזיים ביצירת החוויה הרגשית. ברגעים שנראים חשובים, ובייחוד כאשר נראה כי נוצרת עוררות רגשית, מטפלים מסייעים למטופל להאט, לשים לב לחוויה שמתעוררת בהם ברגע הנוכחי, ובכך מסייעים בעיבודה. ברגעים אלו ניתן לשאול לגבי תחושות, רגשות, מחשבות ומוטיבציה (או נטייה לפעולה).

גשר (רגשי) לעבר

בתהליך של גילוי שיטתי מעורר, או בכל עת שישנה עוררות של חוויה רגשית חזקה או לא ברורה, לאחר שנחשפו "ערוצים" שונים של החוויה וישנה מידה של מודעות רגשית, ניתן להיעזר בטכניקה של גשר אפקטיבי לעבר (Watkins, 1971), במהלכה המטופל מונחה להתמקד בחוויה הרגשית-גופנית, וברושם המורגש (Felt sense) שנוצר מן התיאור המפורט של החוויה שהתעוררה, תוך כדי שהוא "מעמעם" את כל השאר. ותוך כדי מיקוד בחוויה הרגשית, לאפשר לעצמו "ללכת אחורה" לעבר, למצב או תקופה שהרגיש באופן דומה, כך ללא מאמץ או ניסיון אקטיבי לחפש. רק לשים לב מה עולה, וכאשר משהו עולה – לתאר אותו. אם עולים כמה מצבים או תמונות, אפשר להציע להתמקד במה שהכי בולט או "מבקש את תשומת הלב". חקירת הזיכרון או התמונה נעשים באופן דומה לגילוי שיטתי מעורר, מתיאור של המצב והסביבה בה הוא מתרחש, הרישום החושי (מה רואה סביבו), לעבר ההתרחשות עצמה, החוויה הרגשית, תחושתית, מחשבתית ומוטיבציונית. בשלב זה ניתן לשאול גם לגבי רצונות וצרכים, ובמצבים שמתאים, להציע למטופל להביע אותם בדמיון (עוד על עבודה בדמיון – במאמר על שלב עזיבת הרגש).

קשיים בזיהוי וביטוי רגשי

מטופלים רבים מגיעים לטיפול כשהם אינם מורגלים בשיח רגשי ובאינטרוספקציה. חלקם מתקשים בזיהוי, הבחנה וביטוי של רגשות – אלקסיתימיה. מצבים אלו עשויים להיות ביטוי של חוסרים או ליקויים רגשיים, והם יכולים להיות חלק ממופע קליני של הפרעות שונות, לרבות אנורקסיה, PTSD, דיכאון, סומטיזציה וקונברסיה. מעבר לקושי להבין ולהיעזר ברגש, רבים מהמטופלים המציגים אלקסיתימיה מגיעים עם רקע של חסך רגשי וגדלו בסביבה שלא מעודדת הבעה רגשית. עבורם, כניסה למרחב טיפולי שמעודד חשיפה רגשית דומה לכניסה לארץ זרה, בה מדברים בשפה שאינה מוכרת להם (Greenberg, 2021). על מנת לאפשר להם לחוש ביטחון ולעשות צעדים לעבר מה שעבורם הוא לא מובן, מבלבל ואף מאיים, עליהם לדעת שהחוויה שלהם והביטוי שלה מוזמנים ורצויים – ואף לשמוע את זה באופן מפורש.

מודעות לרגש ופנייה לעבר החוויה על מנת לסמל אותה הם מהצעדים הבסיסיים של שלב ההגעה לרגש. כשמטופלים אינם מזהים את החוויה והתגובות הרגשיות שלהם, יש לסייע להם לאתר את הסימנים הלא-מילוליים המבטאים רגשות, להפנות תשומת לב אליהם, ולחוויה המלווה את הופעתם, ולהזמין מילים או דימויים שיסמלו אותה. למשל, מטופל שמדבר על הציפיות ממנו, והמאמצים שהוא משקיע על מנת לעמוד בהן, ותוך כך חושק שיניים ומניע את הלסת שלו קדימה ואחורה. המטפל עשוי להזמין אותו לראות אם הוא שם לב שתוך כדי שהוא מדבר משהו קורה עם הלסת שלו, שנראית קפוצה ומתנועעת, ואם הוא יכול לשים לב מה עולה בו כשהוא שם לכך. כשמטופל נאנח אפשר להזמין אותו לשים לב לכך, לשקף לו ("נאנחת") ואפילו להזמין אותו להיאנח שוב ולראות מה הוא חווה תוך כדי. מהבחינה הזאת אפשר לראות במחוות לא מילוליות רסיסי תקשורת רגשיים, דרכם מטופלים עוזרים לנו לסייע להם בהבנה את עצמם. יחד עם זאת, חשוב לציין כי ביטויים לא מילוליים ספונטניים הם רמזים עדינים, ויש לנהוג בהם בכבוד וזהירות, ולהפעיל שיקול דעת מתי להצביע על הופעתם. מטופלים עשויים לחוש חשופים ולפתח דריכות או מודעות יתר לביטויים הגופניים שלהם.

האטה

כפי שציינו קודם לכן, מטופלים רבים מורגלים בשיח המתאר התרחשויות ופעולות, דברור של זרם החשיבה שלהם. עם זאת, הלך הרוח בעת יצירת מגע עם רגש, עיבוד מתמשך שלו ושימוש בו כמקור מידע הוא שונה בתכלית, ודורש קצב עבודה אחר, איטי יותר. על מנת שמטופלים יוכלו לזהות רגש, ולשמור על מגע אתו, יש לסייע להם להאט, "לפנות מקום" לתחושה המורגשת בגופם, ולאפשר לה להתנסח במילים. יש לסייע להם לקבל אותה, במובן של קבלת פנים, ולאפשר לה להיות מורגשת במלואה. אלו צעדים בסיסיים בעבודה עם רגש, וניתן למסור אותם באופן ישיר, כהנחיות סדורות:

"תראה אם תוכל, ממש בעדינות, להישאר עם התחושה הזאת שנמצאת בגרון שלך עכשיו... אולי לפנות לה קצת מקום שם... לנשום זה טוב... יפה... רק שים לב... תראה אילו מילים אולי עולות ומתחברות לתחושה הזאת בגרון? [...] תראה אם תוכל לתת להן להיכנס, לראות איך זה עבורך, בלי מאמץ, פשוט לתת למה שעולה לנכוח..."

חסימת רגש

מחסומים לרגש, תהליכים בהם אנשים משתמשים כדי להרחיק או למנוע מרגש להופיע, מקשים על מימוש השלב הראשון בעבודה ממוקדת רגש – מודעות לרגש קיים. אלו תהליכים שלרוב נמצאים מחוץ למודעות, אוטומטיים והרגליים (למרות שיש מקרים בהם הם רצוניים, מודעים ואף נשלטים במידה רבה). הפיכת התהליכים האלה למודעים היא חלק קריטי בהשבת תחושת הסוכנות (Agency), ומאפשר למטופל לחוש מידה רבה יותר של שליטה בנעשה.

לפני שמסייעים למטופלים להפוך מודעים יותר לתהליכי חסימה של רגש, יש לדאוג כי נוצרה ברית, וכי התבססה חוויה של שיתוף פעולה ובטחון. בהינתן התנאים האלה, מטפלים יכולים להתחיל לשקף למטופלים, או לחקור אתם, את האופנים בהם הם חוסמים או נמנעים מרגשות. כדי להקל על התהליך אפשר להסביר למטופלים כי התהליכים האלה אוטומטיים ושגרתיים, והפיכה שלהם למודעים יותר, תאפשר להם לחוש שליטה רבה יותר. הפיכת תהליכים אלו למודעים יכולה לכלול עידוד המטופלים לבצע את הפעולות החסימה באופן יזום. לא מדובר על התערבות פרדוכסלית, אלא על שיתוף פעולה למען מטרה ברורה – הפיכת תהליך אוטומטי לנשלט.

נחזור לעמית, המטופל שזיהה "דמעות" ושעצר את עצמו מלהרגיש, למען הדגמה של חסימה יזומה:

מטפל: אז אנחנו מבינים שכדי לא להרגיש את "הרגש המטלטל", אתה כאילו אומר לעצמך דברים, משהו בסגנון של "תתאפס", "תהיה ככה" או "אתה צריך לעשות ככה...", (ביטויים שהמטופל השתמש בהם במפגש) כן?

עמית: כן, מלא מחשבות כאלה...

מטפל: אז אם אתה מוכן, תוכל להדגים את זה, תעשה את זה כמו שזה בא מבפנים, אם אתה יכול. אבל תעשה את זה מכאן (מצביע על כיסא נפרד), בסדר? (המטופל עובר לכיסא השני) אתה יכול לומר לו (מצביע על הכיסא הקודם) את כל הדברים האלה, כאילו תעשה שהוא לא ירגיש, ותגיד לו את הדברים.

עמית: תהיה בן טוב, תראה אהבה לאמא שלך, תהיה דוגמה לאחים שלך...אל תתנגד לאבא...

מטפל: "תתאפס"...

מטופל: תתאפס, אל תרגיש...

מטפל: כן... ואיך זה מרגיש לך, כמו מה זה מבפנים?

עמית: (מצמיד את שני האגרופים אחד מתחת לשני, ומנע אותם בתנועה מנוגדת שמזכירה קצת חניקה)

מטפל: (מדגים את פעולת האגרופים כמו עמית) כמו חונק את זה או מכווץ?

עמית: כן, מכווץ את זה ממש, אני יכול להרגיש את הכיווץ...

מטפל: אז אתה עכשיו מכווץ יותר ויותר, לא נותן לרגשות לעלות, שומר אותם דחוסים בפנים...

עמית: כן...

מטפל: איך זה מותיר אותך? (מצביע על הכיסא השני, החלק שנאסר עליו להרגיש) מה קורה לו?

עמית: הוא מבולבל, כבוי אולי... יש לו כאבי בטן (העיניים מתמלאות לחות)

בדוגמה הזאת ניתן לראות איך המטפל מנסה לסייע לעמית לקחת בעלות על תהליך אוטומטי של חסימת רגשות. תוך כדי הפניית הקשב לפעולה כשהיא נוכחת, הפיכת הפעולה ליזומה, וניסוח שלה בתנועה ומילים, ישנה אפשרות להשיב לעמית תחושה של שליטה על תהליכים שמותירים אותו מבולבל ופסיבי, ומשפיעים על הדכדוך והיעדר סוכנות שהוא מדווח עליהם.

בהמשך השיחה המטפל מסייע לעמית לנסח את ההשלכות הלא רצויות של חסימת הרגש (הפחתה כללית בתחושת החיות שלו, חוסר הכוונה עצמית ובלבול), ומפנה אותו לנהל דיאלוג עם החלק שדוחס את הרגש, ומונע ממנו לעלות. במהלך הדיאלוג המטפל מסייע לעמית לאתר את הגורם שמניע את חסימת הרגש (תגובת פחד מהופעת הרגש, שקשורה אצלו לתגובות שליליות של הסביבה כלפיו בעבר), ולהפחית את עוצמתו. במקביל, מתאפשר לו לחוש יותר רצון בהבעה רגשית, והנכחה עצמית. תוך כדי הפחתה בפעולת החסימה, והופעת "הרשות" להרגיש, יש להמשיך ולסייע לעמית לשאת את הרגש שקודם לכן נחסם.

סיכום

במאמר זה סקרנו את שלב ההגעה לרגש, כחלק ראשון במודל הדו-שלבי לטרנספורמציה רגשית בעבודה טיפולית ממוקדת רגש. חשוב לציין כי הכותרות "שלב ראשון" או "מודל דו-שלבי" לא מסמלות תהליך לינארי, ובוודאי שלא מרמזות שתהליך טיפולי שלם עובר דרך שני שלבים אלה בלבד. אלא, מדובר על מודל תהליכי, המציע מפת דרכים שימושית במפגש הטיפולי. בתוך מפגש בודד מטפלים עשויים לעבור דרך הגעה ועזיבה של רגש מספר פעמים, כפי שהם עשויים במקרים אחרים ללוות מטופלים חודשים רבים בדרך ליצירת מגע ראשוני עם החוויה הרגשית, וביטויה במילים. כך או כך, שלב ההגעה לרגש מתאר את התנאים והצעדים החיוניים הבסיסיים בדרך לשינוי רגשי עמוק, שניתן להגיע אליו בשלב עזיבת הרגש. במאמר זה עמדנו על ההבדלים בין סוגי תגובות רגשיות, על חשיבות הברית הטיפולית ועל דרכי ההתכווננות המקדמות גילוי, קבלה והסמלה של החוויה הרגשית. הודגש כי העבודה עם רגשות מזווית של עבודה טיפולית ממוקדת רגש אינה נתפסת כחשיפה של רגש קיים, אלא כתנועה דיאלקטית בין זיהוי ועיצוב של חוויה ומשמעות. תנועה זו מתבצעת בסיוע של מטפלים קשובים, אמפתיים וגמישים בעמדתם. שיאו של שלב ההגעה לרגש מגיע עם המגע הרגשי המוביל להבנה בהירה-דיה של החוויה, שפותחת את האפשרות לשינוי מרכיבי הליבה של הרגש. בכך מונחת התשתית לשלב הבא, עזיבת הרגש, שבו מתרחשת הטרנספורמציה הרגשית: מעבר מרגש מאל־אדפטיבי לרגש אדפטיבי, זיהוי צרכים ועמדות, ועיצוב נרטיב עצמי חדש ומחובר. כל זאת בחלקו השני של המאמר "טרנספורמציה רגשית כמסע בשני חלקים – חלק ב': עזיבת הרגש.

מקורות:

Gendlin, E. T. (1981). Focusing. Bantam.

Goldman, R. N., Vaz, A., & Rousmaniere, T. (2021). Deliberate practice in emotion-focused therapy. American Psychological Association.

Greenberg, Leslie S. (2021). Changing emotion with emotion: a practitioner's guide. Washington, DC: American Psychological Association.

Greenberg, Leslie S. (2015) [2002]. Emotion-focused therapy: coaching clients to work through their feelings (2nd ed.). Washington, DC: American Psychological Association.

Greenberg, L.S. & Elliott, R. (1997). Varieties of empathic responding. In A.C. Bohart & L.S. Greenberg (Eds.), Empathy reconsidered: New directions in psychotherapy (pp. 167-186). American Psychological Association.

Watkins, J. G. (1971). The affect bridge: A hypnoanalytic technique. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 19(1), 21–27.

Watson, J. C., & Sharbanee, J. M. (2022). Emotion focused therapy – case conceptualization and treatment: Adults. In G. J. G. Asmundson (Ed.), Comprehensive Clinical Psychology (2nd ed., pp. 105–128). Elsevier.