ארבעה ממדים של רגש והשלכותיהם על העבודה הטיפולית

מאת: עומר אנדר

רגש הוא תהליך מארגן מרכזי בחוויה האנושית, ולמרות חילוקי הדעות התיאורטיים הקיימים לגבי מהותו, ישנה הסכמה רחבה לגבי החשיבות שלו בטיפול. ניתן לראות ברגש כמרכיב חוצה גישות, המהווה מצפן דרך ומוקד טיפולי, ואף סממן לאיכות הקשר והברית הטיפוליים. במאמר "תיאוריה של רגש" (אנדר, 2023) ראינו שניתן לסווג רגשות כראשוניים ומשניים, כאדפטיביים ומאל-אדפטיביים, ושעוררות והבעה של רגשות ראשוניים מספקות מידע חיוני על מצבו של האדם, כמו גם מאפשרות יצירה של משמעות ונרטיב העצמי אדפטיבי. במאמר הנוכחי אסקור ארבעה ממדים חשובים של רגש המסייעים במיפוי ובחירת התערבויות מותאמות. ארבעת הממדים הם עוררות רגשית, חוויה רגשית, מודעות רגשית ועיבוד רגשי (פישר, 2024). נראה כיצד ניתן לזהות רמות מובחנות של מודעות רגשית ולהתאים את ההתערבות לפיהן, על פי מודל רמות מודעות רגשית (Lane & Schwartz, 1992). כמו כן, נסקור את מודל השלבים לעיבוד רגשי (Pascual-Leone & Greenberg, 2007), המתאר את תהליך השינוי הנוצר תוך כדי רמות גוברות של עיבוד רגשי. לסיום נציין כמה נקודות דמיון ושוני עם מודל נוסף של עיבוד רגשי, מודל טרנספורמציה בעל ארבעת המצבים (Fosha, 2021). מאמר זה מבוסס בחלקו על מאמרה של דר' הדר פישר, שהופיע בכתב העת "שיחות" (פישר, 2024).

עוררות רגשית

הממד הבסיסי ביותר של רגש הוא ממד העוררות, הכולל את הפן הפיזיולוגי של הרגש, אותן תגובות אוטונומיות מיידיות, שאינן מודעות ברובן, כגון שינויי קצב הלב והנשימה, טמפרטורה וגוון העור, טונוס השריר, הבעות פנים ותנועות הגפיים. גישה אחת לעוררות רגשית בטיפול היא גישה לפיה יש לעורר רגש כדי להביא להכחדה ועדכון של מרכיבי הזיכרון. גישה אחרת דוגלת בעוררות של רגש לטובת חקירה ועיבוד. מחקרים בתחום מצביעים על קשר בין עוררות רגשית במהלך פגישה טיפולית והפחתה בסימפטומים. ספציפית נראה שדפוס העוררות המיטבי ליצירת שינוי סימפטומטי כולל עוררות זמנית במהלך המפגש, ולקראת סופו ירידה בעוררות (פישר 2024). מידה של עוררות רגשית היא תנאי ליצירת שינוי, כאשר עוררות נמוכה מדי אינה מאפשרת מגע עם תכנים, זיכרונות ומוטיבציות רלוונטיות, בעוד שעוררות גבוהה מדי אינה מאפשרת עיבוד רגשי מיטיב.

ניתן להעריך ולזהות רמות עוררות רגשית דרך תוכן מילולי או תצפית התנהגותית וגם באמצעות מדידה של אותות פיזיולוגיים, כגון מוליכות חשמלית של העור, המושפעת מכמות הזיעה המופרשת מאצבעות הידיים. בעזרת ביופידבק ניתן למדוד ולעבוד עם מדד זה בטיפול (גרף 1).

מדד מוליכות חשמלית של העור (GSR/SCL)

גרף 1: מדד מוליכות חשמלית של העור (GSR/SCL) – גרף זה מתאר רמת מוליכות חשמלית של מטופל בוגר בעת מפגש טיפולי. הקו המשונן מתאר את השתנות רמות העוררות הפיזיולוגית שלו לאורך 13 דקות. זיעה המופרשת מן הידיים מושפעת מפעילות רגשית, ועל כן היא מדד שמשקף רמות עוררות רגשית. ככל שהקו עולה גבוה יותר כך העוררות גבוהה יותר. ככל שהגרף משונן יותר, בעל תנודות, ניתן לשער על רמות דריכות גבוהות יותר. המטופל בתחילת המדידה חווה לחץ וניסה, באופן סמוי ללא הנחיה של המטפל, להרגיע את עצמו. ניתן לראות ירידות רגעיות בעוררות (בין דקה 3:00 לדקה 4:00 בערך), עם עליות תואמות מיד לאחריהן. מעט לפני דקה 5:00 המטפל מציע הנחיה של נשימה איטית (קו מקווקו צהוב), ולמשך חצי דקה נראית ירידה ומעין השטחה של הגרף (דקה 5:00 עד 5:30). עם זאת, כבר בדקה 6:00 ניתן לראות עלייה חדה, והמשך של דפוס עוררות ודריכות לאורך כל שאר זמן המדידה. למרות ניסיונות ההרגעה של המטופל והנחיית המטפל, מטופל זה מציג דפוס עוררות רגשית שאינו נענה לניסיונות הרגעה, ולאורך 13 דקות ישנה עלייה איטית ומתמדת ברמת העוררות. זהו דפוס המאפיין מצבים של סטרס כרוני, הפרעות חרדה, PTSD, ומצבים של דריכות וסכנה.

חוויה רגשית

אם ממד העוררות הרגשית מתמקד בפן הפיזיולוגי של הרגש, ממד החוויה הרגשית עוסק במגע של האדם עם הרגשות, ובמובן רחב יותר עם החוויה הסובייקטיבית שלו ברגע נתון. ישנן עדויות לפיהן יש קשר בין היכולת של מטופל לחוות רגש לבין הפחתה סימפטומטית. קשר זה נמצא כדו-צדדי, כלומר ירידה סימפטומטית מלווה ביכולת גוברת למגע עם רגשות, ומגע עם רגש מביא לירידה סימפטומטית (Fisher, Atzil-Slonim, Bar-Kalifa et al, 2016). היכולת של מטופלים לחוות רגשות בטיפול נמצאה קשורה לאיכות הברית הטיפולית, במילים אחרות, תחושת הבטחון במרחב הטיפולי מאפשר מגע רב יותר עם רגש. כמו כן, נמצא כי חיבור לרגש במטופלים בעלי יכולות ויסות רגשי נמוכות, אשר נוטים לעבור מהצפה לניתוק, עשוי להביא לעלייה סימפטומטית. ממצא זה מדגיש את החשיבות של התאמת העבודה הרגשית ליכולות הוויסות והמגע עם הרגש של מטופלים ואיכות הברית הטיפולית (פישר, 2024).

1.     מודעות לתחושות הגוף – ברמת מודעות זו אנשים יזהו "רגשות" כחוויה תחושתית. לרוב הם ידווחו על תחושות ויתארו אותן במונחם כלליים וגופניים, ללא זיהוי או שיום רגשי.

נבחן התבטאות של מטופל המדגימה את רמת המודעות בשלב זה, ודוגמה להתערבות טיפולית המותאמת לאותה רמת המודעות:

מטופל: "הבטן שלי כואבת, כמו איזה גוש בפנים..."

מטפלת: "נשמע שהגוף שלך מרגיש מאוד מתוח עכשיו, במיוחד הבטן. תוכל לנסות לספר לי עוד על איך אתה חווה את התחושות האלה?"

המטופל ער לתחושות גופניות לא נעימות ומתאר אותן בבירור, אך לא מבטא הבנה לגבי המשמעות הרגשית שלהן. המטפלת מגיבה בתיקוף הזיהוי התחושתי, תוך שימוש במלל חווייתי בעל קונוטציות רגשיות ("הגוף שלך מרגיש מאוד מתוח"), ומזמינה אותו להמשיך לחקור את התחושות.

2.     מודעות לנטיות התנהגותיות הקשורות בתחושות הגוף המזוהות – ברמת מודעות זו אנשים יזהו נטיות התנהגותיות וערכיות (Valence) הקשורות לחוויה הרגשית. ברמת מודעות זו ההבעה הרגשית תבוא לביטוי דרך פעולות והתנהגויות מוטוריות, להבדיל מביטוי מילולי ישיר של הרגש.

מטופל: "אני לא יכול לסבול את זה, בא לי לצרוח".

מטפלת: "כל התחושות הקשות האלה מציפות אותך, יש שם כל כך הרבה עד כדי שזה כמעט מתפרץ החוצה. מובן שתרצה לשחרר את זה איכשהו. אולי נוכל יחד למצוא דרך להביע את הרגשות שנמצאים שם?"

המטופל מודע לחוויה רגשית שלילית גולמית, ומביע את הנטייה ההתנהגותית "לצרוח" באופן מילולי. המטפלת מסייעת בשיקוף והרחבה של החוויה הרגשית של המטופל. היא נותנת תוקף לרצון בשחרור, אותו המטופל הביע ברצון לפעול (לצרוח), ובכך מאפשרת העמקה לעבר מודעות רבה יותר של כוונה וצורך. בנוסף, היא מזהה את האיפוק של המטופל מלצרוח, ומציעה שיתוף פעולה במציאת דרך להביע את החוויה הרגשית באופן מיטיב. הצעה זו כוללת גם מסר מווסת, "אנחנו בזה ביחד".

3.     מודעות ויכולת לזהות ולתאר רגש דומיננטי – ברמת מודעות זו אנשים יזהו רגשות ויתנו להם קטגוריות בסיסיות מובחנות (עצוב, כועס וכד'), אך לרוב לא יזהו יותר מרגש אחד בזמן נתון.

מטופל: "אני מרגיש מיואש. עצוב מה שנהיה ממני..."

מטפלת: " קשה ללכת עם ההרגשה הזאת כל כך הרבה זמן בלי הקלה, משאיר אותך לפעמים מרוקן. וזה גם מעציב להתבונן ולראות את זה. תוכל לתת לעצמך להרגיש את העצב הזה, ולשתף אותי קצת, מה עולה בך כשאתה מתבונן בעצמך ככה?"

המטופל נוכח לרגש ומתייג אותו ("מיואש"), ומוסיף זיהוי של רגש נוסף, אך אינו מזהה מציג אותו "מתוך עצמו", כאילו חיצוני לו ("עצוב מה שנהיה ממני"). כלומר ישנו זיהוי של רגש יחיד, בעוד שמשמעויות נוספות שעולות אינן משוקללות לחוויה רגשית מורכבת יותר. המטפלת בוחרת פה לתאר את "מסלול הייאוש", כמוסיפה תוקף והקשר לחוויה הרגשית הזאת, ופונה להתייחס לעצב באופן שמעודד את המטופל לשייך את העצב אל עצמו, עצב שמתעורר כלפי העצמי, ומזמינה אותו להרחיב תוך כדי התבוננות.

4.     יכולת לחוות ולזהות מגוון של רגשות בו זמנית – ברמה זו של מודעות רגשית אנשים מסוגלים לזהות ניואנסים והקשרים רגשיים.

מטופל: "אני כועס ופגוע ממנו, אבל אני פוחד לדבר אתו על זה."

מטפלת: "כן, אני מתארת לעצמי. סיפרת בעבר על המזג של אבא שלך, ואיך כילד התגובות שלו הפחידו אותך. וגם היום כשאתה פגוע וכועס אתה נאלץ לשמור את זה לעצמך, בלי שאבא שלך ידע על איך אתה מרגיש... כמו מחסום שמרחיק ביניכם?"

המטופל מציג מודעות לשלל רגשות, הסותרים בבחינת הנטייה ההתנהגותית והצרכים הגלומים בהם. הפגיעה והכעס מאותתים על קרע ועל צורך בהשבת גבול או זכויות שהופרו, ומערבים נטייה התנהגותית של "חתירה למגע". הפחד, עם זאת, מסמן על סכנה אפשרית, ומניע לנסיגה. המטפלת מחברת את הסתירה בין הרגשות להקשר ההיסטורי החווייתי, ועל ההשלכות הרגשיות של מצב זה, אותן המטופל לא הביע באופן ישיר – הריחוק או המגבלה שנוצרת בקשר עם אביו של המטופל. היא מציעה, דרך התערבות של הסקה אמפתית (empathic conjecture), דימוי של מחסום, כדי לסייע למטופל לפנות לעבר החוויה הרגשית הנוצרת בעקבות מצב זה של ריחוק, ולבטא אותה.

5.     יכולת לחוות מורכבות רגשית רבה באדם עצמו ובזולת – ברמת מודעות רגשית זו האדם מסוגל לזהות מגוון רב של רגשות, הקשר שלהם לפעולות שלו ולתשורת שלו עם הזולת. הוא גם מסוגל להתבוננות בחוויה של עצמו ולהרהר לגבי החוויה הרגשית של הזולת. זוהי הרמה הגבוהה ביותר של מודעות רגשית.

מטופל [בן זוגו אובחן לאחרונה עם סרטן]: ברור שאני מפחד עליו, וגם דואג לגבי המשמעות של זה על העתיד שלנו יחד. אבל אני גם מרגיש שיש עלי עכשיו כובד של אחריות, שאני צריך להיות חזק בשבילו, אפילו שגם לי כואב. קשה לי לגשר בין ההתמודדות שלו ומה שהוא צריך ממני עכשיו, לבין הצרכים שלי. איך אני תומך בו אבל גם דואג לעצמי...אם אני לא אהיה בטוב איך אוכל לעזור לו?!"

מטפלת: "כמה אתה מסור אליו, אבל לא שוכח שגם לך יש צרכים, וזה מפחיד ומכאיב גם עבורך, ואתה רוצה להיות יציב עבור שניכם. כל כך הרבה להחזיק... זה בסדר אם נתעכב לרגע על זה? נחשוב יחד איך נוכל לעזור לך, מצד אחד לתת  מקום לדאגות ולכאב שלך, ומצד שני לראות איך בכל זאת לאפשר לך להרגיש בשליטה."

המטופל מציג בפירוט את מגוון הרגשות והמורכבות הבין-אישית אותה הוא חווה, ומבטא בבירור את הקושי באיזון בין צרכיו לבין הצרכים של בן זוגו. הוא מסיים בביטוי שמרמז על מצוקה אישית רבה. המטפלת משיבה בהתפעלות מרמת המסירות שעולה מדבריו, ומיכולתו לזכור שיש לו גם צרכים משלו במצב הנוכחי המאתגר. היא ממשיכה בשיקוף הבנתה לגבי רצונו של המטופל להיות יציב עבור שניהם, ומדגישה את האתגר שיש במידת האחריות שהוא לוקח על עצמו. המטפלת מבינה כי על מנת שהמטופל יוכל להביע ולעבד את הכאב שלו שמתעורר לנוכח האבחנה של בן הזוג וההשלכות עליו (רגשות ראשוניים אדפטיביים), עליו לעבור דרך הפחד מקריסה (רגש ראשוני מאל-אדפטיבי), חרדה ממגע עם פחד זה, ותחושות אחרות כגון אשמה ובשה על תפיסת מקום וכד' (רגשות משניים). היא מציעה למטופל לחבור אליה, ובכך מוסרת לו כי אינה שוכחת את כאבו, אך מתחשבת בחשש שלו ובצורכי השליטה הנוכחיים.  

לחמש רמות אלו ניתן להוסיף רמה של חוסר מודעות רגשית – רמה זו מאפיינת אנשים שמציגים אלקסיתימיה, קושי מתמשך בזיהוי ותיאור של רגשות ונטייה לחשיבה מוכוונת החוצה להבדיל מאינטרוספקציה (Luminet, Bagby & Taylor, 2018). חוסר מודעות רגשית יכול קשור גם למצבים דיסוציאטיביים, כאב פיזי כרוני ועוד.

דוגמא להתבטאות של מטופל המציג חוסר מודעות רגשית והתערבות מותאמת לרמה זו:

מטופל: "אני מבולבל, אני לא יודע מה קורה..."  

מטפלת: "זה לגמרי טבעי להיות מבולבל במצבים של חוסר ודאות כמו זה שאתה מספר עליו. אני כאן לעזור לך וביחד נבין. תוכל לנסות לשים לב מה יש בבלבול הזה, אילו מחשבות או תחושות עולות אתו?"

המטופל מדווח על חוויה כללית של בלבול, ללא זיהוי של מרכיב רגשי כלשהו, אך ככל הנראה נמצא במצב של עוררות. המטפלת משיבה באופן מנרמל, ומחברת בין מצב של חוסר וודאות (מידע קודם שעלה בשיחה) למצב הבלבול, ומפנה את המטופל לשים לב למרכיבים מחשבתיים או תחושתיים שעשויים להיות זמינים לו בשלב זה.

הערכת רמת המודעות הרגשית של מטופלים מסייעת בבחירת ההתערבות הטיפולית. מטופלים ברמת מודעות נמוכה יתרמו מהתערבויות שיתמקדו בתחושות הגוף ונטיות לפעולה, ובהתערבויות של הסקה אמפתית (מעין "ניחושים" שהמטפל מציע לבחון את ההתאמה שלהם לחוויה הפנימית), בעוד שמטופלים בעלי מודעות רגשית גבוהה יותר יתרמו מהתערבויות שיסייעו להם להתמקד בזיהוי הרגשי, להרחיב ולהסמיל את החוויה. בעלי רמה גבוהה אף יותר של מודעות יתרמו גם מהתערבויות המוכוונות כלפי רגשות סותרים וכלפי היחס בין הרגשות והצרכים של האדם לבין אלו של הזולת.

עיבוד רגשי

עיבוד רגשי הוא תהליך המתאפשר תוך כדי עוררות ומגע רגשי, וכולל חקירה של רגשות ומתן פשר. כשם שהמעבר בין רגשות משניים לראשוניים מאפשר הבנה מדויקת ומעמיקה יותר של האדם לגבי מצבו, כך גם רגשות מעובדים מאפשרים חוויה מלאה ומסתגלת יותר. עיבוד רגשי מהווה בפועל שינוי של חוויה ומשמעות, זהו תהליך של טרנספורמציה. כשם שבצק בזמן אפייה הופך מבלילה נוזלית לכדי מאפה סולידי, עם ריח, טעם ומרקם מובחנים, כך עיבוד רגשי מעשיר את חוויית האדם את עצמו ואת עצמו בעולם, והופכת אותה למובחנת, מגובשת ובעלת משמעות אישית.

בדומה לסילום רמות המודעות הרגשית, ניתן גם לדרג רמות שונות של עיבוד רגשי, החל מרמה של ניתוק מן החוויה הרגשית ודיווח מרוחק, לעבר עיסוק רב יותר וממוקד ברגשות ובהקשרם לאירועים וחוויות בהווה ובעבר. רמות גבוהות יותר של עיבוד רגשי מאפשרות חיבורים בין אופנויות שונות (רגש, קוגניציה, תחושות גוף וכד'), ויצירה של משמעויות חדשות מן החוויה המתהווה. מתוך כך נוצרות גם מוטיבציות חדשות להתנהגויות אדפטיביות תואמות צרכים וערכים.

פסקואל-ליאון וגרינברג מצאו כי רמת העיבוד הרגשי של המטופל מתכתבת עם האופן שבו הוא חווה את המצוקה שלו, ולמידה בה הוא נוטה להתקרב או לסגת מן החוויה רגשית (Pascual-Leone & Greenberg, 2007). ברמת עיבוד נמוכה מטופלים נוטים לחוות "מצוקה גלובלית", כלומר חוויה רגשית שלילית בלתי מובחנת, וללא תחושת שליטה על רמות המצוקה. אנשים במצב זה חסרים תחושה של סוכנות (Agency) באשר למצבם. תחושת סוכנות כוללת חוויה של שליטה על הפעולות והתפקודים של האדם, ועל ההשפעות וההשלכות שלהם עליו (Kaiser et al., 2021). ישנן עדויות המצביעות על כך כי ממד הסוכנות מהווה חלק משמעותי במצבים של מצוקה רגשית, וכי עיבוד רגשי הוא גורם מתווך בין תחושת הסוכנות לבין היכולת לוויסות וניהול עצמי, לפחות ברמה ההתנהגותית (שם).

ככל שרמת העיבוד הרגשי גוברת, כך גוברת המסוגלות של האדם להבחין בין מרכיבים שונים של החוויה הרגשית, לשיים רגשות ולהבדיל ביניהם, להבין את הקשרם ואת המידע שהם נושאים עמם, כולל צרכים ומניעים, ולהביאו ליצירת פשר ונרטיב עצמי חדש. על כן, עיבוד רגשי מהווה מרכיב ליבה בטיפול, ללא תלות בגישה הטיפולית (Greenberg, 2021).

מודל שלבי לעיבוד רגשי

פסקואל-ליאון וגרינברג מציעים מודל לעיבוד רגשי (Pascual-Leone, 2017) המתאר תהליך בעל מספר שלבים של עיבוד (תרשים 1):

1. שלב ראשון - מצוקה גלובלית: מטופלים נמצאים במצב של עוררות רגשית שלילית גבוהה (חוסר אונים, הצפה, ייאוש), וחוסר בהבנת מקור המצוקה או משמעותה. מבחינת הסיווג הרגשי, מטופלים בשלב זה מביעים רגשות משניים ומאל-אדפטיביים. המשימות הטיפוליות בשלב זה הן יצירת ברית טיפולית ומתן תוקף, שהמטופל יחוש שרואים ומבינים אותו. חלק מהמטופלים יפיקו גם מטכניקות להפחתת עוררות רגשית. המטרה היא יצירת תחושת בטחון על מנת שמטופלים יחושו בנוח לבטא את המצוקה שלהם, ויתחילו לחקור אותה.

נבחן אינטראקציה טיפולית בשלב ראשון:

מטופל: "היה שבוע ממש קשה, וגם עכשיו... אני ממש עייף והלחץ לא עוזב אותי, אני לא ישן מרוב לחץ. לא יודע כבר מה לעשות..."

מטפלת: "נשמע שבאמת עוברים עליך ימי קשים, שאתה מותש ולחוץ, ויש סבל... בוא ננסה, אם זה מתאים לך, להתמקד בכאב שלך כמו שהוא כרגע, ונראה אם נוכל להבין מה עובר עליך שמביא למצוקה הזאת."

המטפלת תסייע למטופל לייצר הבחנה והבדלה בחוויה של הסבל הגלובלי, בין השאר באמצעות שאלות כמו "תוכל לומר לי עוד לגבי הלחץ, איך הוא הוא מונע ממך שינה?"; "מה התחושה של הלחץ בגוף שלך?"; "מתי הכי קשה לך במצב הזה?".

בשלב זה ההתמקמות של המטפלת נוטה להיות אקטיבית ומכוונת, מכיוון שהמטופל בשלב זה מתקשה להיעזר בחוויה הרגשית כמקור מידע מהימן, וגם כי רמות העוררות והמצוקה בשלב זה נוטות להיות גבוהות מדי (ובמקרים מסוימים נמוכות מדי) לצורך עיבוד רגשי מיטיב.

2. שלב שני – מעבר דרך רגשות מאל-אדפטיביים: מטופלים מתחילים לעבור ממצוקה גלובלית, מצב של סבל בלתי מובחן, לעבר יכולת זיהוי של רגשות מאל-אדפטיביים ספציפיים והבחנה ביניהם. הרגשות המופיעים בשלב זה, כגון בושה, פחד, כעס מוחצן (או הודף), נחווים לעיתים כחלק באישיות, כמשהו שהמטופל מזהה כנטוע עמוק בהיסטוריה האישית שלו. ניתן לומר שמטופלים בשלב זה "מעורבבים" עם רגשותיהם אלו, ומתקשים להפרידם "מעצמם", ובשל כך נחווים כמספקים מידע על הזהות העצמית. למשל, פחד יופיע עם תחושה עמוקה של סכנה, חולשה וחוסר יכולת, בושה עם תחושת פגימות עמוקה ורצון עז להסתתר כדי לחמוק ממפלה חברתית מצמיתה, וכעס עם תחושת חוסר צדק ותפיסת הסביבה כאחראית. משימות טיפוליות בשלב זה הן סיוע למטופל לחקור את הרגשות המאל-אדפטיביים הללו, לזהות צרכים רגשיים וקיומיים הנמצאים בחסך, ולהכיר בקיומם והשלכותיהם של תהליכי ביקורת עצמית (הערכה עצמית שלילית). המטרה היא לעזור למטופלים לראות כיצד רגשות אלו תורמים למצוקה שלהם, ולפתח הבנה מדויקת ומורכבת יותר של החוויה הרגשית שלהם.

מטופל: "אני לא מאמין שככה עניתי לה, אני מרגיש כמו סמרטוט, כנוע... זה דוחה!"

מטפלת: "נראה לי שאתה ממש קשוח עם עצמך עכשיו, מאשים את עצמך על איך שהתנהגת בפגישה אתה. מה דוחה אותך בהתנהגות שלך בפגישה?"

המטופל מתאר את עצמו כחלש בסיטואציה בין אישית ומביע ביקורת עצמית קשה, המייצרת רגש מאל-אדפטיבי של דחייה עצמית. המטפלת משקפת את היחס הקשה כלפי עצמו, ומבקשת ממנו להרחיב לגבי ההתנהגויות הספציפיות שלו במפגש. התערבות זו מכוונת לדייק את הביקורת, תוך התמקדות בהתנהגויות ספציפיות בסיטואציה הבין אישית. הרציונל להתערבות זו הוא מעבר מביקורת כוללנית כנגד העצמי (אני דוחה", "סמרטוט"), לעבר התמקדות בהתנהגויות ספציפיות. שנית, המיקוד בהתנהגות המטופל בסיטואציה הבין אישית תאפשר בחינה של המניעים לה, כמו למשל איום בין אישי, פחד או בושה. הופעה ברורה של רגשות אלו תאפשר חקירה של מקורם, איזה מידע הם נושאים ביחס לעצמי, וכד'. חידוד הביקורת מייצר כאב במטופל, שבהמשך ניתן להפנות את תשומת ליבו אליו, ולהראות לו כיצד יחס שלילי זה מביא להעצמת סבלו.

3. שלב שלישי – פינוי הדרך לרגשות ראשוניים אדפטיביים: מטופלים מתחילים לחוש רגשות ראשוניים אדפטיביים, כגון כעס אסרטיבי, חמלה עצמית, צער על אבדן וכאב נפשי. הופעתם של רגשות אלו מסמנת מעבר למצב של חווית סוכנות (agency) וערך עצמי, ומתוך כך, למגע עם צרכים ונכונות גוברת לאתגר באופן אקטיבי תפיסות שליליות של העצמי. משימות טיפוליות בשלב זה כוללות עידוד וחיזוק של הבעת רגשות אלו, סיוע בזיהוי והכרה בחשיבותם של צרכי ויצירת דרכים מיטיבות יותר להתייחס לעצמם ולזולת. חלק מזה עשוי לכלול לימוד ואימון בהצבת גבולות, תקשורת אסרטיבית של צרכים ורגשות ופרקטיקות של הרגעה עצמית.

מטופל: "אני יודע שקשה לי בסיטואציות כאלה, ואני תמיד מחפש בהן שותף, וגם פה בחנתי אותה לראות אם היא בעדי. גם אם לא סיפקתי לה בדיוק את התשובות שהיא רצתה, לא מגיע לי היחס המתנשא הזה. עבדתי קשה כדי להגיע לאן שהגעתי, אני ראוי ליותר מזה."

מטפלת: "בהחלט עברת ועשית הרבה, וכל כך טוב לשמוע אותך אומר 'אני ראוי ליותר מזה!'. אם תוכל להביא עוד מהחוזק הזה וכמו לומר, לה, מה אתה לא מוכן לקבל..."

המטופל מביע הבנה והערכה עצמית, ומתחיל לבטא כעס אסרטיבי כלפי היחס הפוגעני שחווה במפגש בין אישי. המטפלת מעודדת את הביטוי הזה, ומחזקת אותו על כך. היא ממשיכה ומעודדת אותו להמשיך לבטא את הכעס האדפטיבי הזה, הפעם כלפי הדמות שחווה ממנה יחס פוגעני. בהמשך תוכל לסייע לנסח את הצרכים שלו באופן ברור יותר, לחשוב על סיטואציות נוספות בהם אלו רלוונטיים, ולחשוב על צעדים ספציפיים למימושם.

מודל השלבים מתאר תהליך לא לינארי. מטופלים עשויים לעבור משלב מתקדם לשלב קודם, לשהות זמן ממושך סביב שלב ספציפי, ואף לעשות מעברים מהירים ומפתיעים בין שלבים. המודל, שנסמך על תצפיות וניתוח מפגשים טיפוליים, משמש כמפה טיפולית פנומנולוגית, המסייעת למטפלים לבחור את ההתמקמות וההתערבויות שלהם לנוכח מצוקת המטופל.

עיבוד רגשי מתואר כתהליך דינמי מתמשך, רגע-אחר-רגע, במהלכו ניתן לזהות רצפים של מצבים אפקטיביים. עיבוד רגשי עובר דרך בחינה ויצירת הבחנה בין מצבים ורגשות שונים, דיפרנציאציה. החל ממצב של מצוקה גלובלית, לעבר התמיינות הולך וגוברת של מצבים ורגשות בעלי משמעות והקשר. כאמור, עיבוד רגשי מוביל ליצירת פשר ומשמעות שהאדם משיג לגבי עצמו. לעיתים תהליך זה מביא לעלייה בתחושת הסוכנות, המאפשרת לקיחת עמדה אקטיבית לשינוי. מזווית זו, רגשות, גם כאלה המכאיבים במיוחד, הם חומר שיש להפיק ממנו תועלת, ועיבוד רגשי הוא תהליך ההפקה. עם זאת, לא כל רגש הוא בעל "ערך" שיווני, לפחות מבחינת המידע שהוא נושא עמו. כפי שראינו, רגשות ראשוניים ואדפטיביים נושאים מידע מדויק ואדפטיבי יותר מאשר רגשות משניים ומאל-אדפטיביים.

תרשים 1: מודל שלבי לעיבוד רגשי (אדפטציה מ: Pascual-Leone, 2017)

תרשים המודל מציג את הרצף המאפיין תהליך של עיבוד רגשי. מצוקה גלובלית (שלב 1) כוללת עוררות וחוויה רגשית, אך אינה מחייבת מודעות רגשית. בשלב זה מידת העיבוד הרגשי היא נמוכה. הבחנה ברגשות משניים ותיאורם (שלב 2) כחלק מן העצמי, ללא הפרדה, או לחילופין הפניית רגשות כמו כעס כלפי חוץ עם תחושת סוכנות נמוכה, מסמנים עליה במודעות הרגשית וברמת העיבוד הרגשי. עליה זו מאפשרת למטופלים לפנות לעבר עצמם, לבחון אמונות שליליות לגבי עצמם ולזהות צרכים רגשיים וקיומיים. הופעה של רגשות ראשוניים אדפטיביים (שלב 3) מביאים עמם תחושת סוכנות רבה מוגברת, ויכולת גוברת להשפיע אקטיבי על האופן שבו הם מתייחסים לעצמם ולזולת. המידע שהרגשות האדפטיביים הללו נושאים כולל מוטיבציות מיטיבות לשינוי, הנעה לפעולה תואמת צרכים, וגישה למשאבים.

ההיררכיה במודל השלבים לעיבוד רגשי (Pascual-Leone & Greenberg, 2007) ותהליך השינוי דומים למודל הקליני והתיאורטי שהוצע על ידי דיאנה פושה (Fosha, 2000) בטיפול דינמי חווייתי מואץ (AEDP). ישנם כמה הבדלים מהותיים בין המודלים, אציין בקצרה שלושה מרכזיים. האחד הוא הביסוס האמפירי של המודל השלבי לעיבוד רגשי. הבדל נוסף הוא במספר השלבים או מצבים המתוארים במודלים הללו. המודל המקורי של פושה כלל שלושה שלבים, בדומה למודל השלבי לעיבוד רגשי, ומאוחר יותר עודכן לגרסתו העכשווית בעלת ארבע מצבים (Fosha, 2021). השלב הרביעי, שלב אותו היא מכנה "מצב ליבה" (Core state), מאופיין בין השאר בתחושת פתיחות, חמלה, רוגע, אמת פנימית.

הבדל שלישי מהותי בין המודלים קשור למקורות התיאורטיים והפילוסופיים של המודלים. מודל השלבים לעיבוד רגשי מגיע מן המסורת הומניסטית (רוג'רס) ותיאוריות קוגניטיביות (פיאז'ה), ורואה את תהליך הריפוי כמסייע לאדם להיות ממוקד ופתוח לחוויה הפנימית שלו, ואת המטפל כדמות מסייעת לתהליך שהוא בעיקרו ממוקד במטופל (ואכן חלק מן הגישות הניזונות ממקורות אלו מכונות Client Centered). מקורותיו של מודל ארבעת המצבים של פושה (Four state transformational process) הם בטיפול הדינאמי החווייתי (דאוונלו), תיאורית ההתקשרות (בולבי וממשיכיו) ומחקרי מח ורגש (Affective neuroscience). תהליכי השינוי לפי מודל זה מונעים באמצעות הקשר הטיפולי, וניתן דגש רב יותר על חוויית הקשר והנוכחות המשותפת. בנוסף, ישנו דגש על עיבוד של תהליכי השינוי עצמם (Metaprocessing), כמנוע נוסף לטרנספורמציה.

לטעמי הדמיון בין המודלים משמעותי יותר מן ההבדלים ביניהם. שני המודלים הם פנומנולוגיים במהותם, כלומר מתמקדים בתופעה הנוצרת רגע-אחר-רגע, ונעזרים בה כמידע מכווין. בנוסף, שני המודלים יוצאים מן ההנחה כי רגשות הם מרכיב מרכזי בהוויה, וכי ישנם תהליכים רגשיים טבעיים המביאים לריפוי וצמיחה, והסרת מחסומים בדרכם היא חלק משמעותי בתהליך השינוי.

אינטגרציה

עוררות, חוויה, מודעות ועיבוד רגשיים הם ממדים שיש ביניהם חפיפה, היררכיה ותלות. עוררות היא הממד הבסיסי ביותר, בלעדיו שאר הממדים לא יהיו נוכחים. מידה של עוררות רגשית תיצור תנאים לחוויה רגשית ומודעות לחוויה (מודעות רגשית). כאשר אלו קיימים, תיפתח האפשרות לתהליך עיבוד רגשי. אתגרים והזדמנויות בעבודה הטיפולית עשויים להיות מוסברים חלקית בעזרת הממדים הללו דרך בחינה של הופעתם, תפקודם והקשר ביניהם. עיבוד רגשי מוצע כתהליך טיפולי מרכזי, חוצה גישות, ולמרות שישנם מודלים שונים לתיאור תהליך זה, רב הדומה מן השונה באשר לתפקיד שניתן לרגש בריפוי וצמיחה, ולתפקיד הקריטי שיש לארבעת הממדים שהוזכרו בתהליכים אלו.

מקורות:

אנדר, ע. (2023). עבודה טיפולית ממוקד רגשות: תיאוריה של רגש ומודל דו-שלבי לשינוי. מתוך אתר "מעבדה חווייתית".

פישר, ה. (2024). אי אפשר לעזוב מקום לפני שהגעת אליו: עבודה עם רגשות בטיפול. שיחות – כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה. כרך ל"ח, חוב' מס' 3, עמ' 277-284.

Lane, Richard D. & Schwartz, Gary E. (1992). Levels of emotional awareness: Implications for psychotherapeutic integration. Journal of Psychotherapy Integration, 2(1), 1–18.

Pascual-Leone, A. & Greenberg, L.S. (2007). Emotional processing in experiential therapy: why "the only way out is through". Journal of consulting and clinical psychology, Vol. 75, No. 6, 875-887.

Fosha, D. (2021). How AEDP Works. In D. Fosha (Ed.) Undoing aloneness and the transformation of suffering into flourishing. AEDP 2.0. Chapter 1 (pp. 27 - 52). Washington, APA.

Barrett L. F. (2017). The theory of constructed emotion: an active inference account of interoception and categorization. Social cognitive and affective neuroscience, 12(1), 1–23.

Luminet, O., Bagby, R.M. & Taylor, G.J. (2018). Alexithymia: advances in research, theory and clinical practice. Cambridge university press.

Kaiser, J., Buciuman, M., Gigl, S., Gentsch, A., & Schütz-Bosbach, S. (2021). The Interplay Between Affective Processing and Sense of Agency During Action Regulation: A Review. Frontiers in psychology, 12, 716220.

Greenberg, L.S. (2021). Changing emotion with emotion: a practitioner's guide. Washington, DC: American Psychological Association.

Pascual-Leone, A. (2017). How clients “change emotion with emotion”: A program of research on emotional processing. Psychotherapy Research, 28(2), 165–182.